Въпросник “Гражданска отговорност на МПС”

ВЪПРОСНИК „ГРАЖДАНСКА ОТГОВОРНОСТ НА МПС“

 

Данните по-долу следва да отговарят на данните от талона на МПС.

 Данни за собственика

1.   Физическо лице     

      Юридическо лице  Вид на юридическото лице……………………………………………….

2.Име………………………………………………………………………………………………….

3.ЕГН / ЕИК ……………………………………

4.    Адрес…………………………………………………………………………………………….

5.  Шофьорски стаж……………………….

6. Вина за ПТП в последните 5 години…………………………………………………..

 

  Данни за МПС 

 1.    Регистрационен №……………………………………..  Няма рег.№  

 2.    Вид МПС /лек, товарен и т.н. по талон/……………………………………………

 3.    Марка…………………………………………………………………………………………..

 4.    Модел…………………………………………………………………………………………..

 5.    Предназначение/лични нужди , търговска дейност и т.н./………………….

 6.    Рама №………………………………………………………………………………………….

 7.    Каросерия, купе/ седан , комби  и т.н./………………………………………………

 8.    Кубатура…………………………………………………………………………………………

 9.    Товароносимост/за товарни автомобили/…………………………………………

10.   Общо тегло/за товарни автомобили/………………………………………………..

11.   Брой места……………………………………………………………………………………..

12.   Вид двигател/бензин,дизел и т.н./…………………………………………………….

13.   Цвят……………………………………………………………………………………………….

14.   Волан – Ляв           Десен 

15.   Има ГО в …………………………………………………………………………………………

 

Данни за Застраховката

1.    МПС ще се управлявя ли от чужденци…………

2.    Валидност на застраховката от…………………….до………………

 3.    Брой вноски / 1,2,4,12/………………………..