Здраве

Здраве

Здравно осигуряване в Токуда болница

Живот

Живот

Защитете вашето семейство и близки

Сигурност

Сигурност

Застраховка на вашият автомобил и имущество

 

Общи условия на “Здравна застраховка”

 ОБЩИ УСЛОВИЯ ЗА ЗДРАВНА  /МЕДИЦИНСКА/  ЗАСТРАХОВКА  „УНИКА ЗА НАШЕТО ЗДРАВЕ“

СЪДЪРЖАНИЕ:

РАЗДЕЛ I. Общи разпоредби …………………………………………. 2

Член 1: Общи положения ……………………………………………… 2

Член 2: Понятия и дефиниции ………………………………………. 2

РАЗДЕЛ II. Предмет на застраховката ……………………………… 4

Член 3: Предмет на застраховката …………………………………. 4

РАЗДЕЛ III. Застрахователен договор………………………………. 5

Член 4: Видове застрахователни договори ……………………… 5

Член 5: Форма на застрахователния договор …………………. 5

Член 6: Срок и прекратяване на

застрахователния договор…………………………………………….. 5

Член 7: Начало и край  на застрахователния договор и застрахователното покритие…………………………………………. 5

Член 8 и 9: Сключване  на застрахователния договор ………. 6

Член 10: Приемане за застраховане при  повишен риск  ….. 7

Член 11: Отлагателен период ………………………………………… 7

Член 12: Застрахователна премия ………………………………….. 8

Член 13: Последствия от неплащане на премия ………………. 9

РАЗДЕЛ IV. Застрахователно покритие ……………………………. 9

Член 14 и 15 ………………………………………………………………… 9

Член 16: Застрахователно събитие…………………………………10

Член 17: Застрахователно обезщетение ………………………….10

Член 18: Здравен пакет „Подобряване на здравето и предпазване от заболяване (Профилактика)” …………………10

Член 19: Здравен пакет „Извънболнично (Амбулаторно)

лечение” …………………………………………………………………….10

Член 20: Здравен пакет „Болнично лечение” ………………….11

Член 21: Здравен пакет „Здравни услуги,

оказвани на бременни”………………………………………………..11

Член 22: Здравен пакет „Физиотерапия и рехабилитация” …………………………………………………………..12Член 23: Здравен пакет „Дентално лечение”…………………..12

Член 24: Здравен пакет „Медицински средства” …………….12

Член 25: Здравен пакет „Услуги, свързани с битови и

други допълнителни условия” ………………………………………13

Член 26: Дневни  пари при  болничен престой ………………..13

Член 27: Обезщетение за операции……………………………….13

РАЗДЕЛ V. Общи изключения ………………………………………..14

Член 28 (непокриване) …………………………………………………14 член 29 (неносене на отговорност)………………………………..15

РАЗДЕЛ VІ. Права и задължения по

застрахователния договор…………………………………………….16

Член 30: Задължение за преддоговорно обявяване

на обстоятелства ………………………………………………………….16

Член 31: Задължение за уведомление по време

на действието на договора ……………………………………………16

Член 32: Промени в застрахователния договор ………………16

Член 33: Задължения на Застрахователя …………………………16

РАЗДЕЛ VIІ. Упражняване на права по

застрахователния договор…………………………………………….16

Член 34, 35 и 36 …………………………………………………………..16

РАЗДЕЛ  VIII. Заключителни разпоредби ………………………….18

Член 37: Данъци  и такси ……………………………………………….18

Член 38: Искове  спрямо трети лица ………………………………18

Член 39: Известия  по застрахователния договор …………….18

Член 40: Давност и подсъдност……………………………………..19

Член 41: Промени на Настоящите условия……………………..19

 

Раздел І. ОБЩИ РАЗПОРЕДБИ

 

Общи положения

Член  1.  (1)  Застрахователна компания „УНИКА Живот”  АД, по-натат ък  наричана  застраховател,  по   тези   Условия   за здравна  /медицинска/  застраховка (наричани  по-натат ък: Условия/Условията) застрахова с Договор за медицинска застраховка по  глава  четиридесета, раздел IV Здравно (ме- дицинско) застраховане, чл. 427  от Кодекса  за застраховане физически лица, по-натат ък наричани застрахован, в случай на злополука и/или заболяване за рисковете и при  условия- та, посочени по-долу.  Здравната застраховка се базира вър- ху:

1. разпоредбите на чл. 3, чл. 82 и чл. 83 от Закона  за здрав- ното осигуряване;

2. разпоредбите на Кодекса  за застраховане и други  норми на българското законодателство във връзка  с положения, ко- ито не са уредени в тези Условия;

3.  специално договорени условия, изложени в полицата и нейните приложения (ако има такива);

4. писмените изявления на кандидата за застраховане, из- ложени  в предложението за сключване на застраховка и във всички  останали документи, имащи отношение към случая.

(2)  Териториалният  обхват  на  застрахователното покритие включва  застрахователни събития, наст ъпили  на територи- ята на Република България, освен  в случаите  на изплащане на обезщетение под формата на фиксирани парични суми.

(3) Застраховката се сключва в български лева.

 

Понятия и дефиниции

Член  2. Понятията,  използвани в настоящите Условия  и за- страхователните договори, ще имат следното значение:

1. Застраховател: Застрахователна компания „УНИКА Живот” АД – застрахователно акционерно дружество, регистрирана като оператор с лични  данни  под № 0053553, извършващо застраховане с разрешение за извършване на застрахова- телна дейност № 27/10.08.1998 г. и допълнителен лиценз №

1031  – ЖЗ/ 24.10.2012 г., което  организира и привежда в из- пълнение застраховката.

2. Застрахован/Застраховано лице: Физическо лице, за което се  носи  риск  със  застрахователния договор, което  е склю- чило  договора за медицинска застраховка или  от името на което,  съобразно неговото/ нейното съгласие, е сключен договорът за медицинска застраховка със Застрахователя и което  осъществява правата, предвидени в договора за ме- дицинска застраховка. Застрахован може  да бъде  и член на семейството на застраховано лице. При групова застраховка застрахованият е физическо лице,  което  е студент или  слу- жител на застраховащия, член на дружеството на застрахова- щия и/или потребител на услугите, предоставени от застра- ховащия и което  въз основа на сключения застрахователен договор осъществява правата, предвидени в договора, в случай на застрахователно събитие.

3. Застраховащ: Физическо или юридическо лице,  както и всяка  друга  организация, която  от името на и в интерес на застрахования и/ или от свое  име  сключва договор за меди- цинска  застраховка със застрахователя и която поема задъл- жението да извършва плащане на застрахователната премия от свои  собствени средства или  чрез  дебитиране сметката на застрахования.

4.  Членове на  семейството: Съпруг,  съпруга  или  лица,  жи- веещи във  фактическо  извънбрачно  съжителство в  общо домакинство, на  общ  постоянен адрес, биологични и/или осиновени деца  на застрахования, които  съгласно закона  са


зависими лица до навършване на 18 или до 26 годишна въз- раст,  в случай  на  студент  редовно обучение. Възрастовата граница не е приложима за деца,  които  не са способни да живеят самостоятелно поради степен  на физически или ду- шевни увреждания, които  не  им  позволяват извършването на нормалните двигателни или физически функции.

5. Ново застраховано лице:  Лице, което  е включено в обхва- та на  застраховката през  срока  на  действие на  застрахова- телния договор.

6. Застрахователен договор: Състои  се от тези  Условия, за- страхователна полица, предложение за сключване на застра- ховка, здравен въпросник, списък  на застрахованите лица  и Специални условия  и добавъци, ако има издадени такива.

7. Застрахователна полица: Част от договора, която съдържа имената на страните по застрахователния договор, адреси, застрахователни покрития, лимити и  условия, застрахова- телната премия, срокове по застраховката, както и подписи- те на страните по договора.

8. Добавък: Извънредна част от договора, която съдържа промени или  допълнения към  него,  както  и  подписите на страните по договора;.

9. Застрахователно покритие: Рискове, произтичащи от за- боляване, телесно увреждане при  злополука, бременност и раждане на  застрахованото лице,  свързани с финансовото обезпечаване на определени медицински услуги и стоки, както и фиксирани суми за загуба на доход,  които застрахо- вателят поема да покрие в рамките на обхвата, категориите и лимитите, дефинирани в раздел Застрахователно покри- тие на настоящите условия  и застрахователната полица.

10.   Лимит   на   отговорност:  Посочените  в  застраховател- ната полица максимална сума и/или максимален обем от здравни услуги  и  стоки,  представляваща горната граница на отговорност на застрахователя за всеки  вид медицински обосновано лечение в рамките на обхвата  на приложимото продуктово ниво  за всяко  застраховано лице  за застрахова- телната година.

11.  Здравен пакет:  Съвкупност  от регламентирани по вид  и обхват  здравни услуги и стоки, които  застрахователят се ан- гажира  да предостави на застрахованото лице  с цел възста- новяване, опазване и подобряване на неговото здраве, при условията, определени  в настоящите Условия,  застрахова- телния договор и приложенията към тях.

12. Продуктово ниво:  Опция или ниво  на покритие на за- страхованите рискове и застрахователни плащания, посоче- ни в застрахователната полица като действащи за съответен застрахователен договор.

13.  Застрахователен период: Периодът от дванадесет (12) месеца, отброяван от датата,  посочена в застрахователната полица като начало  на застрахователния договор.

14.  Лекар:  Всяко лице,  притежаващо диплома от общопри- знат  медицински университет, което  е получило разреше- ние за упражняване на лекарска професия и е законно опра- вомощено да практикува медицина в Република България в съответствие с обхвата  на своя лиценз и обучение.

15. Болест: Анормално според общопризнатото ниво  на ме- дицинската наука телесно или душевно състояние.

16.  Злополука: Събитие, независещо от волята  на застрахо- ваното  лице, което внезапно оказва  механично или химично въздействие отвън върху неговото тяло и води до телесно увреждане. За злополука се считат и следните събития, неза- висещи от волята на застрахованото лице:

16.1.  удавяне;

16.2.  изгаряне, попарване с течности, последствие от удар, от мълния или от електрически ток;

 

16.3.   отравяне от  храна, химикали или  поради вдишване на газове  или токсични пари, освен  в случаите,  когато тези ефекти наст ъпват постепенно;

16.4.  счупване на  здрави кости,  изкълчвания на  крайници, разтягания и разкъсвания на мускули, сухожилия, връз- ки и капсули;

16.5.  застрахователната защита се разпростира и върху зло- полуки,  причинени от сърдечен инфаркт, и такива, предизвикани от инсулти,  с изключение на такива,  ко- ито се дължат на ефектите на наркотици или  алкохол. При  никакви обстоятелства, обаче, инфаркт  на  мио- карда  не може да се счита за последствие от злополука.

17. Медицинско лечение: Лечение или медицинска терапия е всякаква  медицинска или  хирургическа процедура, която отговаря на общоприетите норми на медицинската наука и е подходяща за облекчаване на симптомите на заболяване, подобряване на  здравето или  предотвратяване влошаване на здравето, или лечение на заболяване и телесно уврежда- не от злополука с цел възстановяване на здравето.

18.  Медицински обосновано  лечение: Здравна услуга,  ме- дицински-технически помощни средства, импланти, меди- цински принадлежности или лекарство, което е медицински обосновано, в случай че:

18.1.  е подходящо и необходимо за  диагнозата и лечение- то на заболяване или нараняване, имащи покритие по полицата и определено съгласно настоящите Условия;

18.2.  е необходимо за предотвратяването на заболяване (превантивна здравна услуга),  лечение, подобряване на здравословно състояние или  предотвратяване вло- шаване на здравето на застрахованото лице;

18.3.  не надвишава, по отношение на обема, продължител- ност та или интензивност та, нивото на защита, необхо- дима  за предоставяне на безопасно и подходящо ле- чение;

18.4.  е предписано от правоспособен лекар;

18.5.  е наст ъпило  през  срока  на действие на застраховател- ния договор;

18.6. е в съответствие с общоприетите професионални стан- дарти  за медицинска практика в Република България;

18.7.  не е основно предназначено за личен  комфорт или удобство на пациент, семейство, лекар  или друг дос- тавчик на здравни услуги;

18.8.  не е част от образователно или професионално обуче- ние на пациент и лекар, нито в каквато и да било  връз- ка със същото;

18.9.  не  е експериментално или  не  се  намира в стадий  на изследване.

19. Спешно състояние: Спешно състояние е остро  или вне- запно  възникнала промяна в здравето на човека, която изис- ква незабавна медицинска помощ, насочена към предотвра- тяване на: смърт, тежки или необратими морфологични или функционални  увреждания на  жизнено значими органи и системи, усложнения при  родилки, застрашаващи здравето и живота  на майката или  плода.  Спешната медицинска по- мощ  включва  всички  медицински дейности, насочени към възстановяване на  остро   наст ъпили   животозастрашаващи нарушения и поддържане виталните функции на организма, оказвана в рамките на 12  часа  от момента на приемане на застрахованото лице  в здравното заведение, за да бъде  из- бегнато очакваното развитие на състоянието.

20.  Предварително  съществуващи заболявания или  състо- яния:  Означава всяко  здравословно състояние, което  е по- следствие от  някое  предишно установено заболяване или злополука или  което  е  изисквало болнично лечение, или


лекарствени средства преди влизането в сила на застрахова- телния  договор, т.е. преди началото на застраховката, с кое- то застрахованият е бил запознат към момента на сключване на  застрахователния договор или  не  е спазил  медицински препоръки за установяване на медицинско състояние.

21. Хронично заболяване: Означава нараняване, болест  или състояние, което се характеризира с една или повече от следните характеристики:

21.1.  за него  не е известно общопризнато средство за лече- ние;

21.2.  продължава за неопределено време и може  да се ха- рактеризира с ремисии;

21.3.  изисква палиативно лечение;

21.4.  изисква продължително наблюдение, консултации, пре- гледи и изследвания;

21.5.  лицето трябва да бъде рехабилитирано или специално обучено за да се справя със заболяването;

21.6.  води до загуба на работоспособност.

22. Извънболнично лечение: Медицински услуги, предоста- вяни  на застрахованото лице  от лечебни заведения по сми- съла  на чл. 8 от Закона  за лечебните заведения във  връзка с медицински обосновано лечение на застрахованото лице, което не налага приемане на пациента в болница.

23.  Болница: Лечебно заведение за болнично лечение, съз- дадено и регистрирано съгласно Закона  за лечебните заве- дения  и правната система на Република България за лечение и предоставяне на медицинска терапия на болни  и лица, по- страдали при  злополука, в болнични условия.

24.  Болнично лечение/Хоспитализация: Непрекъснат мини- мум 24 часов престой на застрахования в болница по лекар- ско предписание за извършване на неотложно изследване, лечение или наблюдение.

25.  Еднодневна  хоспитализация: Прием, диагностика и ле- чение  в болнични условия  до 24 часа, при  които  не е нужно пренощуване в лечебното заведение за  болнична помощ. Еднодневната хоспитализация се приема за извънболнично лечение по смисъла на настоящите условия.

26.   Рехабилитационен  цент ър:   Лечебно заведение,  реги- стрирано съгласно българското законодателство, за лечение на лица,  нуждаещи се от продължително възстановяване на здравето, и лица с хронични заболявания, изискващи грижи и поддържане на задоволително телесно и психическо със- тояние, както  и лица,  нуждаещи се от физикална терапия, моторна или  психическа рехабилитация,  балнео, климато или таласолечение.

27.  Хирургическа  интервенция (операция): Означава всяка медицинска процедура, извършена от лекар  специалист по профилна специалност, чрез прилагане на технически мето- ди в съответствие с професионалните медицински стандар- ти,  при  която  се  нарушава анатомичната цялост  на  тялото и/или вътрешен орган, изпълнявана, за  да  бъде  поставена диагноза или  да се  предостави лечение на  застрахованото лице,  вследствие заболяване или телесно увреждане. Интер- венцията трябва да е документирана с оперативен протокол и епикриза.

28.  Лекарства/лекарствени средства: Всеки  краен продукт, който  представлява вещество или комбинация от вещества, предназначени за лечение на заболявания при  хора  и се прилага за употреба в окончателна опаковка, както и всяко друго вещество или комбинация от вещества, които могат да се прилагат върху хора за профилактика, диагностиране или възстановяване, коригиране или променяне на физиологич- ните функции на човека, но само  тези лекарства/лекарстве- ни  средства, които  са  предписани от лекар, намират се  в

 

пряка  причинно-следствена връзка  с поставената диагноза и са одобрени и регистрирани за употреба на територията на Република България от Изпълнителната агенция по лекар- ствата в България.

29. Медицински разходи: Всички разумни и необходими разходи, направени във връзка  с медицинско или  хирурги- ческо  лечение на медицинско състояние, оказано от лекар- специалист, към когото  застрахованото лице  е било  насоче- но.

30. Разумни  и обичайни разходи: За разумни и обичайни разходи се считат  разходите за медицинска терапия, които не са по-високи от средното ниво  на разходи в подобни ин- ституции  в Република България за същата  или  подобна ме- дицинска терапия – прегледи, изследвания, лечение, услуги или помощ, оказвана на лица от един и същ пол или подобна възраст, за подобно заболяване или нараняване.

31. Щета: Общата сума на разходите за лечение на всяко от- делно  телесно нараняване или заболяване.

32.  Самоучастие: Част та от разходите, за които  застрахова- ното  лице  остава  отговорно при  условията, посочени в за- страхователния договор. Застрахованото лице само  заплаща самоучастието за всяка отделна  щета.

33. Мрежа  от лечебни заведения: Здравни и медицински центрове, болници, лаборатории, частни  практики и други доставчици на здравни услуги и стоки, които са сключили договор за предоставяне на услуги със застрахователя, който е в сила и в които застрахованото лице използва услугите, предвидени  съгласно полицата и  по  начина, установен от настоящите условия.

34. MedUNIQA  SOS цент ър: Цент ърът за телефонно обслуж- ване  на застрахователното дружество, чрез  който  застрахо- ваните  лица  се свързват с представители на застрахователя, които  им  помагат при  реализиране на застраховката по на- чина,  установен от настоящите условия.

 

Раздел II. ПРЕДМЕТ НА ЗАСТРАХОВКАТА

 

Предмет на застраховката

Член 3. (1) По настоящите застрахователни условия срещу получаване на  застрахователна премия  Застрахователят се задължава да поеме рискове, произтичащи от заболяване, телесно увреждане при злополука, бременност и раждане на застрахованото лице, свързани с финансовото обезпечаване на определени медицински услуги и стоки,  и/или изплаща- не на фиксирани суми , които  застрахователят ще покрие в рамките на обхвата, категориите и лимитите, дефинирани в раздел „Застрахователно покритие” на настоящите условия и застрахователната полица. Взаимоотношенията между за- страховащия, застрахователя и застрахования се уреждат  на базата на сключен писмен застрахователен договор при тези Условия и всички  приложения към тях.

(2) Със сключването на застрахователния договор застрахо- ващият  се задължава да плаща  премия на застрахователя в уговорените срокове, а в случай  на наст ъпване на събитие със застраховано лице,  с осигурено покритие от застрахов- ката, застрахователят се задължава да компенсира разходите за медицински обосновано лечение или да изплати обезще- тение  в съответствие с настоящите условия  и договора.

(3) Застрахователят изпълнява задълженията си в следните форми:

1. абонаментно обслужване – Предоставяне на застрахова- ното  лице  ползването на  здравни услуги и стоки  от изпъл- нители  на медицински услуги и доставчици на медицински


стоки, с които застрахователят е сключил договор. Финансо- вите отношения по повод на предоставените здравни услуги и стоки се уреждат  директно между застрахователя и изпъл- нителя  на здравни услуги;

2.  възстановяване на  разходи – при  наст ъпване на  застра- хователно събитие застрахователят частично или изцяло възстановява разходите за здравно обслужване на застра- хованите лица  от свободно избрани от тях изпълнители на здравни услуги, с които  застрахователят няма  сключен  дого- вор  за медицинско и дентално обслужване. Разходите могат да се възстановят на застрахованите лица за заплатени от тях здравни услуги или на изпълнителите на здравни услуги;

3. изплащане на  фиксирани парични суми  – застраховате- лят изплаща на  застрахованото лице  фиксирана сума  при наст ъпване  на  предвидените  в  застрахователния  договор случаи, независимо от направените разходи.

4. формата на изпълнение на задължението на застраховате- ля е посочена в застрахователните пакети,  неразделна част от  застрахователния договор.  В сучай,  че  към  застрахова- телния  договор не се прилагат здравни пакети  формата на изпълнение на  задължението на  застрахователя се посочва в застрахователната полица или специалните условия  на за- страховката.

(4) Застрахователят предлага два типа здравно осигуряване:

1. „ Допълнително здравно осигуряване” е застраховка, коя- то покрива разходите за медицинско обслужване, лекарстве- ни средства, медицински стоки, импланти, консумативи, по- мощни средства, и/или парични обезщетения, които  не са с обезпечено покритие съгласно правата от задължителното здравно осигуряване и/  или  застраховка за  по-голям раз- мер, обхват  и стандарт по отношение на права, покривани от задължителното здравно осигуряване. При  този  тип оси- гуряване се използва формата на абонаментно обслужване на застрахованите лица  в мрежата от лечебни заведения на УНИКА и формата възстановяване на разходи със самоучас- тие на застрахованото лице  при  свободен избор за лечение в здравни заведения извън  мрежата на УНИКА. ;

2. „Частно здравно осигуряване” е застраховка, която покри- ва разходите за медицинско обслужване, лекарствени сред- ства, медицински стоки,  импланти, консумативи, помощни средства, и/ или парични обезщетения в обем, обхват  и стандарт, които не са обвързани с покритието съгласно пра- вата по задължителното здравно осигуряване. При този тип здравно осигуряване се използват и двете форми на обслуж- ване,  без  прилагане на самоучастие при  избор на здравно заведение за лечение извън  мрежата на УНИКА;

(5) Застрахователят предоставя здравно осигуряване въз ос- новата  на  сключен  застрахователен договор за  избран тип здравно осигуряване, избран здравен пакет и избрано про- дуктово  ниво.  Застраховащият избира типа  здравно осигу- ряване, застрахователния пакет  и продуктовото ниво,  като изборът се отразява в застрахователната полица.

(6) Размерът на обезщетението за разходи за лечение, пре- доставяно от застрахователя, не може  да бъде  по-високо от максималните лимити, предвидени в договора за съответни- те здравни пакети.

(7) Застрахователното покритие е в сила  на територията на Република България и застрахованото лице  е задължено да използва медицински обосновани лечения от изпълнители на медицинска помощ, регистрирани на територията на Ре- публика  България.

(8) Здравните застраховки са поименни и правата по тях не могат да бъдат преотст ъпвани.

 

Раздел IІІ. ЗАСТРАХОВАТЕЛЕН ДОГОВОР

 

Видове застрахователни договори

Член 4. (1) Застрахователните договори биват :

1. Индивидуален застрахователен договор – съгласно който се застрахова едно  физическо лице.  По тези застраховки за- страховащ може да бъде застрахованото лице или друго фи- зическо или юридическо лице.  Ако застраховащият и застра- хованият не са едно  и също  лице,  застрахованият трябва да даде  писмено съгласие за застраховането му, за да може  до- говорът да влезе  в сила.  Ако застрахованият е непълнолетно дете, предложението за застраховане трябва да бъде  подпи- сано от неговия родител или настойник. Писменото съгласие се отразява на определените за това места в Предложението за сключване на застраховката.

2. Семеен застрахователен договор – съгласно който  се за- страховат всички  членове на едно  семейство (съпрузи, или лица  живеещи на семейни начала,  деца).  Застраховащ може да бъде  член на семейството или друго физическо или юри- дическо лице.  Застрахованите лица трябва да предоставят писмено съгласие за застраховането им. Ако някое от децата е непълнолетно, застраховката се сключва  с писменото съ- гласие  на родителите. Писменото съгласие се отразява на определените за това места  в Предложението за сключване на застраховката.

3.  Групов  застрахователен договор – съгласно който  се  за- страхова група  лица,  които  са  свързани по  социален или друг признак, предварително формирана с незастрахова- телни цели:

3.1. списъкът  с лицата, на които е предоставено застрахова- телно  покритие, представлява неразделна част от гру- повия  застрахователен договор.

3.2.  при  груповия застрахователен договор всяко  застрахо- вано  лице  може  да включи  членовете на своето  семей- ство по застраховката и да заплаща дължимата застра- хователна премия за членовете на семейството.

3.3.  включване на  членове на  семейство към  груповата за- страховка може  да бъде  извършено само  ако те са с не- прекъснати здравно осигурителни права по отношение на задължителното здравно осигуряване

3.4.  включването на членове на семейството към груповата застраховка може  да бъде  извършено чрез  добавяне в списъка  на застрахованите лица на съществуващата групова полица на застраховащия или чрез  издаване на отделна  полица, която ще предоставя покритие само  за членовете на семейството на застрахования. Ако е изда- дена отделна  полица, застраховащ е физическото лице, застраховано с груповата полица, което  включва члено- вете  на своето  семейство по застраховката. Включване за  членове  на  семейството  към  групова  застраховка може да бъде извършено най-късно до 30 дни след вли- зането  в сила на застраховката за съответното застрахо- вано лице.

3.5.  в случай  на групов  застрахователен договор, полицата за членове на семейството се издава с дата на край  на полицата, както на груповата полица, независимо от на- чалната  и дата.

 

Форма на застрахователния договор

Член 5. (1) Застрахователният договор се сключва в писмена форма и се документира със застрахователна полица, изда- дена от застрахователя.

(2)  Предложението за  застраховане, здравният въпросник,


евентуални медицински заключения и резултати от меди- цинските изследвания, застрахователната полица, общите условия, избраната тарифа, добавъците, специалните ус- ловия  и всички  останали договорености в писмена форма, приложени към застраховката, са неразделна част от догово- ра за застраховка.

(3) Застрахователният договор и всички  останали документи към  него  са действителни само  ако  са сключени  в писмена форма.

(4)  Застрахователният договор се  счита  за  сключен,  когато застрахователната полица или  писмото за покритие са по- дписани от застраховащия и застрахователя.

Срок и прекратяване на застрахователния договор

Член  6.  (1)  Застраховката се  сключва  за  определен срок  1 (една)  или повече години, като за индивидуални и семейни застраховки началото е винаги  1-во  число  на месеца, след- ващ  месеца на  предложението.  Договорът се  продължава за всеки  следващ застрахователен период със заплащане на дължимата застрахователна премия,  като  се  отчита  новата възраст на застрахованото лице до достигане на максимално допустимата възраст определена в настоящите условия.

(2) Договорът може да бъде прекратен от всяка една от дого- ворните страни без неустойки или други разноски с едноме- сечно  писмено предизвестие. Прекратяването на договора влиза в сила от края на текущия  застрахователен период

(3) Независимо от срока  на действие на застрахователния договор, застраховката ще бъде прекратена за всеки  Застра- хован,  в случай на:

1.  смърт  на  застраховащия или  обявяване на  несъстоятел- ност  или  ликвидация на  юридическото лице,  когато  то  се явява  страна  по  договора, ако  в срок  от 30  (тридесет) дни след  смърт та/несъстоятелност та на  Застраховащия застра- хованите лица  не са уговорили със застрахователя продъл- жаване  на  застраховката чрез  определяне на  нов  застрахо- ващ,  с изключение на застрахованите лица  по договори, за които  премията за оставащата част от срока  на действие на застрахователния договор е била платена;

2. смърт  на застраховано лице  по отношение на това лице;

3. с изтичане на месеца, в който застрахованото лице на- вършва 65 години, по отношение на индивидуални и семей- ни застраховки и с навършване на 75 години за застрахова- ните с групови застраховки;

4. прекратяване на трудовите правоотношения или  член- ството на застрахования при застраховащия, или ако спре  да бъде  потребител на услугите, предоставяни от застрахова- щия, когато това е било основанието за получаване на статут на застраховано лице  към групова застраховка;

5. наст ъпване на други  събития, определени съгласно Усло- вията.

(4)  При  всеки  случай  след  прекратяване на  застраховката за застрахован с групова застраховка се прекратява и за- страховката за членовете на семейството му, ако такава е сключена, независимо  от  основанието за  прекратяване на застраховката на застрахования, освен  в случая,  определен съгласно ал. 3, точка 1 от настоящия член.

Начало и край на застрахователния договор и застраховател- ното покритие

Член 7. (1) Застрахователният договор влиза  в сила  в 00:00 часа на датата, посочена в застрахователната полица като на- чало на застраховката, при условие че премията или първата вноска  по премията е била  платена, освен  ако не е догово- рено друго.

 

(2)  Ако първата договорена премия  не  е  била  платена до датата,  отбелязана в полицата, застрахователният договор влиза  в сила от 24:00  часа на датата, на която е била  платена първата договорена премия в нейния пълен  размер.

(3) Застрахователното покритие и отговорност та на застра- хователя  влизат в сила от 24:00  часа на датата, на която изти- ча съответния отлагателен период, при  условие че е платена премията или  първата вноска  от нея освен  ако не е догово- рено друго.  За покритията, за които  не са предвидени отла- гателни  периоди, отговорност та на  застрахователя влиза  в сила от 00:00  часа на датата,  на която влиза  в сила застрахо- вателният договор.

(4) Отговорност та на застрахователя в случая, определен съ- гласно  член 10 ал. (5) от настоящите Условия, ще започне от

24:00  часа  на  датата,  когато  изтече  срока  от 10  (десет)  дни от датата,  на  която  застрахователят е получил  заявлението за застраховане, при  условие че премията или  вноската по премията е била платена, освен  ако не е уговорено друго.

(5)  Отговорност та на  застрахователя се  прекратява от мо- мента  на изтичането на 24-я час на датата,  отбелязана в по- лицата  като дата на прекратяване на застраховката, както и в случай, че застраховката не е продължена по условията на чл.

6 (1) за следващ годишен застрахователен период или  при други случаи, предвидени съгласно настоящите Условия.

(6) Застрахователят няма  да изплати обезщетение за раз- ходите,  направени вследствие на  медицинско лечение или терапия, извършена след прекратяване на отговорност та на застрахователя в съответствие с ал. (5) от настоящия член, независимо дали  лечението е започнало по време на срока на действие на застрахователния договор.

 

Сключване на застрахователния договор

Член 8.(1) Застраховат се здрави лица със стандартен застра- хователен риск.  Лица  със завишен застрахователен риск  се приемат за застраховане по условията на чл. 10 от настоящи- те Условия.

(2) С Индивидуални застрахователни договори се застрахо- ват лица, на възраст до 64 години към датата на сключване на застраховката. Възраст та на застрахованото лице  се опреде- ля като разлика между  календарната година  на началото на застраховката и годината на раждане.

Член 9. (1) Застрахователният договор се сключва  въз осно- ва на писмено предложение за застраховане, съставено по образец на застрахователя, към което  се прилагат следните документи:

1. при  индивидуално и семейно застраховане – здравен въ- просник по образец на застрахователя;

2. при  групово застраховане с численост на  групите  до  30 лица  –  здравен  въпросник по  образец на  застрахователя и списък  на  застрахованите лица.  За групи  от 10  и повече лица,  когато се застраховат всички  членове на групата,  за- страхователят може  да сключи застраховката без представя- не на здравен въпросник;

3. при  групово застраховане с численост на групите  над 30 лица – списък на застрахованите лица. В случай, че се застра- ховат само  част от членовете на предварително формирана- та група застрахователят има право да изиска  представяне и на здравен въпросник за всички  или част от кандидатите за застраховане;

4. независимо от големината на групата  здравен въпросник се представя и от кандидатите за застраховане, представля- ващи  повишен риск по смисъла на чл. 10.

(2) В предложението за сключване на застраховката застра-


ховащият посочва избрания от него тип застраховане, здрав- ни пакети  и продуктово ниво.

(3)  Въпросникът  за  здравословното  състояние се  попълва при  първо включване към застраховката,

(4) Здравен въпросник се попълва и в случаите  на възста- новяването на  прекратен договор или  продължаването му за следващ застрахователен период, когато между датите на прекратяване/изтичане на застрахователния договор и дата- та на продължаването,или възстановяването му са изминали повече от 30 (тридесет) дни.

(5)  Кандидат ът за  застраховане е  задължен да  предостави вярна информация на застрахователя за своята  истинска възраст и здравословно състояние.

(6) Застрахователят има  право да изисква от страната, за ко- ято е било  установено, въз основа на въпросника, че даден кандидат представлява повишен риск,  да извърши допъл- нителни медицински прегледи и изследвания, за да се даде пълнота  на  картината за  неговото здравословно състояние при  сключване на застраховката. Разходите за тези прегледи и изследвания са за сметка на кандидата за застраховане.

(7)  Медицинският преглед е задължителен за всички  лица, които  са на 55 години или повече към момента на подаване на заявлението за индивидуално или семейно застраховане.

(8) Застрахователят си запазва правото да поиска в писмена форма  допълнителна информация, която  смята  за необхо- дима, за оценката на риска  при  подписване на застрахова- телния договор.

(9) Застрахователят има  право да включи  в застраховката с увеличената премия, по начина, определен в член 10 от на- стоящите Условия, лице,  за което въз основа на здравния въпросник е установено, че представлява повишен риск.  За- страхователят също  има  право да откаже  застраховка, огра- ничи  или изключи  определени покрития за такова  лице  или да предложи изменени условия.

(10)  Застраховката покрива членове на  семейството на  за- страхования  само   ако   тяхната   самоличност  и  родствена връзка   е  посочена в  полицата,  застрахователния договор или  списъка  със застраховани лица  и в случай  че премията за тях е била платена.

(11) След като застрахователният договор влезе  в сила, в об- хвата на застрахователното му покритие може  да се включи ново  лице,  само  ако новото лице  отговаря на един  от след- ните критерии:

1. в случай  на групова застраховка, ако придобие статут на нов  служител  или  ако лицето промени условията на работа със застраховащия, потребител на услуги на или стане  член на дружеството на застраховащия;

2.  съпруг/а или  брачен партньор на  застрахования. В този случай се предоставят на застрахователя документи като удостоверение за граждански брак,  доказващи че съпругът/ та е станал  такъв/такава след  влизането в сила  на застрахо- вателния договор или  предоставяйки документи, които  до- казват адресната регистрация на застрахования, в случай на брачен партньор при фактическо извънбрачно съжителство;

3. новородено дете на застрахования, при условие че застра- хованият е включил всички  свои деца (ако има такива)  по застрахователното покритие и ако  предостави удостовере- нието  за раждане на застрахователя, доказващо, че детето  е родено след влизането в сила на застрахователния договор, или решение за осиновяване, получено от социалните служ- би като доказателство, че детето е осиновено след влизането в сила на застрахователния договор.

(12) За да придобият статут на застраховани лица в случаите,

 

изложени в ал. 10 от настоящия член, застраховащият е длъ- жен да уведоми писмено застрахователя и да му предостави посочените документи в срок  до  30  (тридесет) дни  от  на- ст ъпването на промяната. Застрахователното покритие има същия  обхват като на първоначално застрахованото/ните лице/а. Ако новото застраховано лице  е с повишен риск,  за- страхователят може да го застрахова при специални условия или да отхвърли застраховането му.

(13) В случаите,  определени в член 6 от настоящите Условия, застрахованите лица  се  изключват  от  застраховката преди края на срока  на действие на застрахователния договор, при което  застраховащият е длъжен  да уведоми застрахователя за прекратяването на застраховката на конкретно застрахо- вано  лице  и да върне картата  за доброволно здравно осигу- ряване (наричана по-натат ък: Картата)  за това застраховано лице.

(14) Включването  или изключване на застраховани лица в/от застрахователното покритие се извършва след  като застра- ховащият е уведомил писмено застрахователя за промяната и е издаден съответен добавък за това по ред,  определен от застрахователя.

(15) В случай  на злоупотреба с картата, която не е била  сво- евременно върната на застрахователя след изключването на конкретен застрахован от застраховката, разходите, напра- вени за застрахователно събитие от това лице,  ще бъдат пла- тени от застраховащия .

(16) При всеки случай на включване или изключване на лице от/към застрахователния договор, след началото на срока  на действие на  същия, застрахователят си  запазва правото да поиска допълнителни документи, доказващи основанията за прекратяването или началото на действието на застраховка- та.

(17) При груповите и семейни застраховки застраховащият е длъжен  да запознае застрахованите лица  с правата и задъл- женията  им по застрахователния договор, условията и реда за получаване на здравни услуги и стоки,  както и да им раз- даде здравните карти  срещу  подпис от тяхна страна.

(18) Ако по време на действие на застрахователен договор от типа Допълнително здравно осигуряване, застраховано лице загуби здравно осигурителните си права по задължителното здравно осигуряване, то е длъжно  да поиска от застрахова- теля  трансформиране на  застрахователния договор  в  тип

„Частно  здравно осигуряване”. В случай, че това не бъде на- правено и наст ъпи  застрахователно събитие, застраховате- лят ще редуцира плащанията си до размера на щетите, които би платил, ако лицето е с непрекъснати здравно осигурител- ни права по задължителното здравно осигуряване.

 

Приемане за застраховане при повишен риск

Член 10 (1) Застрахователят има право да одобри приемане- то към застраховката при  изменени условия  на лице,  за ко- ето  е установено, че съществуват здравословни  проблеми, свързани с неговото предходно или  настоящо здравослов- но състояние, които  представляват повишен риск  при  това лице.

(2) Стандартен риск  се прилага при  лице,  което  към момен- та на представяне на въпросника няма  никакви заболявания или  телесни увреждания или  има  такива  с минимален риск по мнение на застрахователя.

(3)  Повишен риск  се  прилага при  лице  с незначителни су- бективни физически или  психически проблеми,  което  из- вършва всички  свои  житейски и работни дейности при  пе- риодично или редовно медицинско лечение.


(4) Нивото  на повишения риск  в съответствие с ал. (3) от на- стоящия член  се определя от оценяващия лекар  на застра- хователя, въз основа на данните от въпросника и в съответ- ствие с процедурата по оценка на риска.

(5)  В случай  че  застрахователят установи, че  дадено лице представлява  повишен  риск,   застрахователят  е  задължен в срок  от десет  (10)  дни  от получаването на въпросника да изпрати на застраховащия писмено предложение за застра- ховане  с изменените условия  и да уведоми кандидата за за- страховане за същото.

(6) Изменените условия  за сключването на застрахователен договор за лицата, представляващи повишен риск,  могат да бъдат както следва:

1. ограничаване или изключване на конкретно застрахова- телно  покритие и/или заболяване, като се имат  предвид на- рушенията в здравословното състояние или  последствията от предходното здравословно състояние;

2. прилагането на специални отлагателни периоди за изпла- щане  на обезщетение за лечение по отделни покрития, оп- ределени съгласно процедурата за оценка на риска;

3. увеличаване на премията за лицето, представляващо по- вишен риск.

(7) Изключване на конкретни покрития за лицето, предста- вляващо повишен риск,  трябва да бъдат  посочени в поли- цата.

(8) Ако застраховащият не приеме предложеното изменение на условията на договора в писмена форма в срок  от десет (10) дни от получаването на писмо, изпратено от застрахова- теля, ще се счита,  че е от теглил предложението за застрахо- ване за това лице,  представляващо повишен риск.

 

Отлагателен период

Член 11. (1) Отлагателният период е периодът от време, през който  застрахователят не носи  отговорност, в случай  че на- ст ъпи застрахователно събитие, независимо от факта, че за- страхователният договор е в сила.

(2)  Отлагателният период започва от началната дата  на  за- страхователния договор или началната дата на застраховката за ново  застраховано лице,  при  условие че е била  платена първата дължима по договора премия преди тази  дата,  ос- вен ако не е договорено друго.

(3) Ако дължимата премия не е била платена преди начална- та дата на застрахователния договор, отлагателният период започва от 24:00  часа на датата, на която първата премия по договора е била платена.

(4) Общият отлагателен период е 60  (шестдесет) дни,  с из- ключение при  случаите,  определени в член 11 (6) от насто- ящите условия, освен  ако не е дефинирано друго в застрахо- вателната полица.

(5) В случай,  че по време на действие на отлагателния пери- од  застраховано лице  бъде  лекувано в медицинско заведе- ние  от мрежата на застрахователя на принципа на „абона- ментно обслужване”, разходите, направени за лечението от това лице,  ще бъдат платени от застраховащия.

(6) Не се прилага общ отлагателен период в следните случаи:

1. при  лечение, наложено от злополука. Коремни, ингвинал- ни, дискови хернии, причинени или влошили се поради зло- полука, не се считат като последици от злополуката и при тях се прилага отлагателен период, както при  заболяване;

2. при  включване в обхвата  на съществуваща застраховка на съпруг/съпруга, когато тази застраховка е била валидна най- малко три месеца и застраховането на новото лице е заявено

 

в рамките на един месец след сключването на брака. Застра- хователното покритие влиза  в сила  от първо число  на  ме- сеца,  следващ месеца на уведомяването на застрахователя;

3.  при  включване в обхвата  на  съществуваща застраховка на новородено дете,  когато  тази  застраховка е била  валид- на най-малко три месеца и застраховането на новороденото дете е заявено в рамките на един месец след изписването му от болница. Покритието за детето  влиза  в сила  от датата  на изписването му от болница. Не се дължи  премия за детето от датата на изписване до първо число на следващия месец .

(7) Специални отлагателни периоди се посочват в полицата. (8) За болести и последици от злополука, които  са били  ле-

кувани по време на отлагателните периоди, с изключение на

случаите  по чл. 11 (5), застрахователно покритие се предос- тавя след изтичане на отлагателните периоди.

(9) Не се прилага нов  отлагателен период при  продължава- не на застрахователния договор за следващ застрахователен период, при  подновяване на изтекъл  срочен договор, както и в случаите на възстановяване на прекратен договор, когато между датата на изтичане/прекратяване и датата на продъл- жаване,  подновяване или възстановяване е минало по-малко от 30 (тридесет) дни

(10) Застрахователна премия

Член 12. (1) Застрахователната премия е годишна и се опре- деля от застрахователя:

1. при  индивидуални и семейни застраховки в зависимост от възраст та, здравословното състояние на застрахованото лице,  избрания тип  застраховане, застрахователен пакет  и продуктово ниво  по тарифи за индивидуално застраховане;

2. при  групови застраховки в зависимост от здравословното състояние на застрахованите, големината на групата,  избра- ния тип застраховане, застрахователен пакет и продуктово ниво  по тарифи за групово застраховане;

3. групи  от 2 до 10  лица  могат  да се застраховат с групова полица, като застрахователната премия се изчислява по та- рифите за сключване на индивидуални застраховки.

(2) При включване на нови  застраховани лица  в договора се заплащат застрахователни премии, изчислени на месечна база  пропорционално за остат ъчния  срок  на застраховката. За покритията по застрахователни пакети – „Подобряване на здравето и предпазване от заболяване”, „Дентални услуги” и „Медицински средства” се заплаща пълният  размер на годишната застрахователна премия, независимо от остат ъч- ния срок на застраховката.

(3) При изключване на застраховани лица  от застраховател- ния  договор преди изтичане срока  на застраховката, пред- виден  в договора:

1. застрахователят има  право на цялата  годишна премия за това  лице,  в случай  че са изплатени застрахователни обез- щетения и/или са  предявени претенции за  изплащане на застрахователни обезщетения за  текущата  застрахователна година  за негово лечение;

2. застрахователят има  право на премия, до датата  на ,пре- кратяване на застраховката за това  лице  плюс администра- тивните  разходи на застрахователя за целия  едногодишен период, в случай  че не са изплатени застрахователни обез- щетения и/или не са предявени претенции за изплащане на застрахователни обезщетения за  текущата  застрахователна година  за негово лечение;

3. застрахователят не дължи връщане на застрахователна премия при  смърт  на застраховано лице.

(4) Застрахователната премия се заплаща:


1. при  групови договори, с численост над 30 лица – с месеч- ни  вноски. Застрахователят предоставя отст ъпки  при  раз- лична от месечна динамика на плащанията, както следва: 2%

– за тримесечно, 3% – за шестмесечно и 5% – за еднократно годишно плащане;

2.  при  индивидуални, семейни и групови договори с чис- леност  под 30 застраховани лица  – на шестмесечни вноски. Застрахователят предоставя отст ъпки  от 2%  за еднократно годишно плащане.

(5) Застрахователната премия се заплаща от застраховащия или  от всяко  друго  лице,  което  има  законово право за пла- щане  на задължението, в размерите и сроковете посочени в полицата. Годишната  застрахователна премия или  първата разсрочена вноска  се заплащат най-късно до датата, опре- делена за начало  на застрахователния договор. Следващите разсрочени вноски  се заплащат най-късно до 00:00  часа  на датите,  посочени за падеж.  Заедно със застрахователните премии се заплащат и дължимите данъци и такси. Плащани- ята могат да се извършат:

1. в брой, срещу  квитанция по образец на застрахователя, в касата  на дружеството или  при  упълномощен за това  от за- страхователя застрахователен посредник;

2. по безкасов път чрез  банков превод, или  Електронно раз- плащане.

(6) Когато премията се заплаща безкасово, преводът се счита за направен от датата на заверяване на сметката  на застрахо- вателя  или  от датата,  на която  застрахователния посредник е уведомил писмено застрахователя за получената при  него премия. Таксите за преводи са за сметка на застрахования.

(7) Текущите  разсрочени вноски  от застрахователната пре- мия могат да бъдат плащани, като застрахованият упълномо- щи изрично застрахователя да събира дължимите разсроче- ни вноски  чрез  задължаване на сметката  на застрахования, като  използва формата за  безналично плащане „Директен дебит”. В този  случай  при  падеж  на  разсрочена вноска  от застрахователната премия, тя се събира от посочената от за- страхования сметка.

(8) Застрахователят си запазва правото да актуализира за- страхователната премия или условията на договора към на- чалото на всеки нов застрахователен период:

1. в съответствие с промените в цените на услугите в здраве- опазването и на договорните партньори;

2. в съответствие с променената възраст на застрахованото лице,  като актуализирането на премията се извършва спря- мо валидната за тази възраст премия;

3. като се отчитат промените в честотата  на изплащаните обезщетения и разходите по тях;

4.  при  наст ъпване на  законодателни промени в здравната система или  валидните законови разпоредби, които  биха могли  да  доведат до  значителни промени  в  условията на предоставяне на застрахователната защита.

(9) При актуализация на премията застрахователят е длъжен да предостави на застраховащия новите договорни условия най-малко 30  (тридесет) дни  преди изтичането на  текущия застрахователен период:

1. в рамките на един  месец, следващ месеца, в който  е из- вършено писменото уведомление, застраховащият има пра- во да откаже в писмена форма изменението на премията. В този случай застраховката ще бъде  прекратена с изтичането на текущия  застрахователен период.

2. ако застраховащият приеме и плати премията, застрахов- ката , се продължава за нов едногодишен застрахователен период.

 

3. ако застрахования не приеме и не плати променената за- страхователна премия, договорът се прекратява от датата, на която изтича  текущия  застрахователен период.

(10)  В случай,  че  през  съответния застрахователен период нетната квота на щетимост надхвърли 150%,  застрахователят има  право да предложи повишаване на застрахователната премия. В случай  че застраховащият не  приеме предложе- нието, застрахователят има  право да прекрати предсрочно застрахователния договор без да дължи неустойки.

Последствия от неплащане на премия

Член 13. (1) Ако дължимата първа  застрахователна премия не бъде заплатена до датата на падежа,  застрахователят не носи отговорност за наст ъпили  събития. Ако дължимата премия не бъде  заплатена до 24.00 часа на тридесетия ден от датата на падежа,  договорът не поражда действие.

(2) При  продължаване на застраховката за следващ застра- хователен период, ако не бъде  заплатена дължимата застра- хователна премия  до  00:00   часа  на  датата,  определена за начало  на  новият  застрахователен период, застрахователят не  носи  отговорност за наст ъпили  събития от началото на новата  застрахователна година. Ако премията не бъде запла- тена до 24:00  часа на тридесетия ден от датата на падежа, договорът се прекратява.

(3)  Ако дължима текуща  вноска  от  разсрочена премия не бъде  платена до 24:00  часа на петнадесетия ден от датата на падежа  на  вноската или  не  бъде  постигната договореност между страните за удължаване срока  за плащането й, застра- хователят  прекратява договора без  допълнително писмено уведомяване на застраховащия от застрахователя.

(4)  Ако наст ъпи  застрахователно събитие в периода на  из- чакване плащането на премията по чл. 13 ал. 1 и премията все  още  не  е платена към  датата  на  наст ъпване на  застра- хователното събитие, ще се счита,  че договорът не поражда действие или не е влязъл в сила и застрахователят не дължи изплащане на обезщетение.

(5) Ако премията не е платена своевременно, застраховате- лят има право да начисли лихва за забава.

(6) Вземането на застрахователя за застрахователна премия се погасява в срок  от три години, считано от датата на съот- ветния  падеж.

(7)  Ако в срок  до  30  дни  след  прекратяването на  полица- та или  ако  прекратяването е  обвързано с определен срок в рамките на  30  дни  след  изтичане на  срока  за плащането застраховащият внесе  просрочените премии и в случай  че през  този  период не е наст ъпило  застрахователно събитие, застрахователят може да възстанови действието на застрахо- вателния договор. В този случай покритието се възстановява от датата  на пост ъпване на премията по банкова сметка  на застрахователя.

 

Раздел IV. ЗАСТРАХОВАТЕЛНО ПОКРИТИЕ

 

Застрахователно покритие

Член 14. (1) По тези Условия застрахователят покрива риско- ве на застрахованото лице,  свързани с:

1. финансовото обезпечаване на определени здравни услуги и стоки, произтичащи от заболяване или злополука;

2. финансовото обезпечаване на здравни услуги и стоки, свързани с профилактика, бременност и раждане;

3. финансовото обезпечаване на стоки и услуги за медицин- ски транспорт, специализирано обгрижване, палиативни грижи  и други;


4.  изплащане на  фиксирани парични суми  във  връзка  със злополука, заболяване или раждане ;

5. други рискове, упоменати в застрахователната полица.

(2) Отговорност та на застрахователя се определя под  фор- мата на индивидуална застрахователна сума/лимит на по- критие, фиксирани еднократни или  периодични плащания и/или като обем и обхват  на здравни услуги и стоки,  които се  предоставят на  застрахованото лице  за  определен срок и се посочват в застрахователния договор. При  групови за- страховки се допуска  сключването на застраховката по общ агрегатен лимит  за цялата група,  като в тези случаи индиви- дуални лимити не се посочват.

(3) Покритите рискове са обособени в застрахователни па- кети и продуктови нива,  с които  се регламентират по вид и обхват здравните услуги и стоки, които се покриват от за- страхователя, както  и  еднократните и  периодични плаща- ния,  които  се изплащат от застрахователя, при  условията и по реда, определен в настоящите Условия. Обособени са следните здравни пакети:

1.  Подобряване на  здравето и  предпазване от  заболяване

(Профилактика) – Приложение 1;

2. Извънболнично лечение – Приложение 2;

3. Болнично лечение – Приложение 3;

4. Здравни услуги, оказвани на бременни – Приложение 4;

5. Физиотерапия и рехабилитация – Приложение 5;

6. Дентално лечение – Приложение 6;

7. Медицински средства – Приложение 7;

8. Услуги, свързани с битови и други  допълнителни условия

– Приложение 8;

9. Дневни  пари за болничен престой;

10. Обезщетение за операции.

(4) Във всеки  пакет  от Приложение № 1 до 8 са обособени три  продуктови нива,  с които  се  регламентират обхвата  и обема на  покритите от застрахователя здравни стоки  и ус- луги:

1. Продуктово ниво  „Стандарт”

2. Продуктово ниво  „Комфорт”

3. Продуктово ниво  „Престиж”

(5)  Подробно описание на  покритите здравни стоки  и  ус- луги в съответните пакети  и продуктови нива  се  съдържат в Приложения № от 1 до 8, неразделна част от настоящите Условия.

Член 15.  (1) При  сключване на застрахователния договор в Таблицата със застрахователните покрития се посочва типа здравно осигуряване, пакетите и нивото на застрахователно покритие, по които се сключва застрахователният договор.

(2) Застраховащият има  право на свободен избор за тип здравно осигуряване, вид  на  пакетите и  продуктови нива, които  да  бъдат  включени в застрахователния договор при спазване на следното изискване:

1. Пакет „Болнично лечение“ e основен пакет

2. Пакетите  „Профилактика”, „Здравни услуги, оказвани на бременни”,  „Физиотерапия и  рехабилитация”, „Дентално лечение” и  „Медицински средства” могат  да  се  закупуват само заедно със закупуване едновременно на пакет „Болнич- но лечение“ и пакет „Извънболнично лечение“

3. Пакет „Физиотерапия и рехабилитация“ е неразделна част от пакет „Болнично лечение“ и „Извънболнично лечение“

4. Лимитите  по пакет „Здравни услуги, оказвани на бремен- ни”  и „Физиотерапия и рехабилитация” се определят, като

 

подлимит към пакети  „Извънболнично лечение“ и „Болнич- но лечение“.

5. Покритие „Дневни пари за болничен престой“ и „Обез- щетение за операции“ може  да се закупи отделно независи- мо от останалите здравни пакети.

(3) Застраховката се сключва при  еднакви продуктови нива за отделните застрахователни пакети

 

Застрахователно събитие

Член 16. (1) Застрахователно събитие представлява бъдещо непредсказуемо събитие, при  което  застрахованото лице,  в резултат  на влошаване на здравето (заболяване или  злопо- лука ) бива  подложено на медицински обосновано лечение, което е предмет на застрахователния договор и разходите за което следва да бъдат платени на изпълнител на медицинска услуга и или на застрахованото лице.

(2) Влошаването на здравето, както  е посочено в ал. (1) на настоящия член,  трябва да бъде  установено от правоспосо- бен лекар.

(3) Раждането, включително медицинските  прегледи, необ- ходими поради  бременност та,  както  и  свързаното с  това необходимо от медицинска гледна  точка  лечение, също  се счита за застрахователно събитие.

(4)  Застрахователното събитие започва с диагностициране на заболяването или  увреждането и приключва в момента, когато,  от медицинска гледна  точка,  няма  повече нужда  от лечение, защото здравословното състояние е възстановено или  стабилизирано и неговото по-натат ъшно  подобряване или влошаване не е сигурно.

(5) Застрахователното събитие приключва с прекратяването на застрахователния договор и/или отпадане на застрахова- ното  лице  от полицата, независимо дали  лечението е при- ключило.

 

Застрахователно обезщетение

Член 17.  (1) При  наст ъпването на застрахователно събитие, при  условията на чл. 14 (3) т.т. 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7и 8, застрахо- вателят  изплаща обезщетение за извършените медицински разходи, възникнали във връзка  с лечение на застраховано лице,  на доставчика на медицински услуги или на застрахо- ваното  лице  до лимита на отговорност, посочен в застрахо- вателния договор за съответното застраховано лице,  за съ- бития,  наст ъпили  през  застрахователния срок,  за  които  са направени разумни и необходими разходи. Всички разходи, свързани с лечението или услугите, които надвишават за- страхователната сума и лимити на покритие, са за сметка  на самия застрахован.

(2)  При  наст ъпването на  застрахователно събитие, при  ус- ловията на чл. 14 (3) т. 9 и т. 10, застрахователят изплаща ед- нократна фиксирана сума  под  формата на дневни пари за болничен престой, фиксирана сума за операция или други. Размерът на  обезщетението е определен предварително и не  зависи от размера на извършените разходи за лечение. Изплаща  се независимо от обезщетението за възстановява- не на разходи за лечение.

Здравен пакет  „Подобряване на здравето и предпазване  от заболяване (Профилактика)”

Член 18. (1) Ползването на здравните услуги от застраховани- те при  пакета  „Профилактика” се организира от MedUNIQA SOS цент ъра на застрахователя.

1. Застраховащият съставя  заявка  за провеждане на профи- лактичните прегледи, като посочва желания  от него  период за извършването им, който обхваща не повече от 60 дни и за-


почва  не по-рано от 30 дни след датата на получаване на за- явката при  застрахователя. Заявката  се подава до MedUNIQA SOS цент ъра на застрахователя не по-късно от 90 дни преди края на покритието по застрахователния договор, като може да бъде изпратена с писмо, по електронна поща  или факс;

2. Застрахователят организира провеждането на прегледите и изследванията в здравно заведение от мрежата на УНИКА в обем, съответстващ на договореното застрахователно по- критие;

3. В срок до 15 дни преди наст ъпване на заявения по т. 1 пе- риод застрахователят предоставя на застраховащия инфор- мация за адреса на изпълнителя/лите на профилактиката и минималния брой лица,  които трябва да бъдат прегледани в един  и същи ден;

4. В срок  до 10 дни преди първата дата за профилактика за- страховащият представя окончателен график за провеждане на профилактиката, съдържащ информация  за конкретните дати,  броя и териториално разположение на застраховани- те;

5. В срок  не  по-късно от 7 дни  преди началото на  профи- лактичните прегледи, застраховащият изпраща на застрахо- вателя поименни списъци на застрахованите, подлежащи на профилактични прегледи, и датите,  на които  ще  преминат според окончателния график.

(4)  Застраховащият е длъжен  да уведоми и организира за- страхованите лица  за провеждане на профилактични пре- гледи съобразно графика, представен на застрахователя.

(5)  Застрахователят  е  длъжен   да  организира  допълнител- ни  (резервни) дати  за профилактични прегледи за лицата, които  по  обективни причини не  са успели  да преминат на основните дати. Броят на резервните дати се определя от за- страхователя в зависимост от броя на застрахованите лица. В случай че броят  на застрахованите, които ще ползват резерв- ните дати, е повече от 10% от общия брой на застрахованите по съответния договор, застраховащият дължи допълнител- на застрахователна премия в размер на 5% от първоначална- та премия за покритието „Профилактика”.

(6) Ако застрахованите лица  не се явят на профилактични прегледи на определените основни и резервни дати, както и в случай че застраховащият не подаде заявка за провеждане на профилактични прегледи, задължението на застраховате- ля за  организиране и провеждане на  профилактични пре- гледи се счита за изпълнено.

(7) По време на провеждане на профилактичните прегледи, застрахованите нямат право да ползват  прегледи и и изслед- вания  от пакета  Извънболнично лечение за медицинските специалности, по които се извършват профилактичните прегледи.

 

Здравен пакет „Извънболнично (Амбулаторно) лечение”

Член 19. (1) Ползването на здравните услуги за извънболнич- но лечение от застрахованите с типа „Допълнително здравно осигуряване”:

1. се организира от MedUNIQA  SOS цент ъра  на застрахова- теля в лечебни заведения от мрежата на застрахователя, като застрахователят заплаща разходите директно на изпълните- ля на здравната услуга;

2.  застрахованото лице  може  свободно да  избере лечебно заведение и медицински специалисти измежду  включените в мрежата на застрахователя на територията на цялата стра- на. При медицинска необходимост по време на едно застра- хователно събитие се възстановяват разходите за привлича- нето на няколко  лекари във връзка  с провежданото лечение;

 

3. ако застрахованият ползва  здравни услуги в свободно из- брано от него здравно заведение, което не е включено в спи- съка със здравни заведения, включени в мрежата на УНИКА, разходите за лечение се възстановят на застрахования, нама- лени с 20% самоучастие.

(2)  Застрахованите  с  типа  „Частно   здравно  осигуряване” имат право свободно да изберат лечебно заведение на тери- торията на цялата страна  без значение дали застрахователят има  договор с него.  В случай  че  услугите  са предоставени от лечебно заведение от мрежата на УНИКА, организирането се  извършва от MedUNIQA   SOS цент ъра,  като  застрахова- телят заплаща разходите директно на лечебното заведение. Ако застрахованият ползва  услуги в здравно заведение извън мрежата, застрахователят му  възстановява разходите в пъ- лен размер.

(3) Застрахованите имат право на един първичен и до два вто- рични прегледа по медицински показания за период от един месец за дадено заболяване при съответен специалист .

(4)  Прегледи и манипулации в дома  на  болен се  заплащат само  тогава,  когато  състоянието на застрахованото лице  не му позволява да посети  лечебното заведение. Тези здравни услуги се ползват  само  след  съгласуване с MedUNIQA   SOS цент ъра  на застрахователя на принципа «Възстановяване на разходи»

(5) Ако лечението се извърши от съпруг,  съпруга, родители или деца  на застрахованото лице,  се възстановяват само  до- казаните материални разходи, но не и възнаграждението за извършеното лечение.

 

Здравен пакет „Болнично лечение”

Член 20. (1) Болнично лечение включва  разходите за ме- дицинско лечение или  терапия, проведени в здравно заве- дение или  неговите отделения, което  е регистрирано като болница съгласно българското законодателство, в което  За- страхованият заема легло  с цел медицинско лечение в про- дължение на повече от 24 часов непрекъснат престой..

(2) Болничното лечение не включва настаняването на застра- хованото лице  в:

1. здравни заведения за извънболнична помощ, дори и кога- то изследването, наблюдението или лечението, което трябва да се извърши, изисква краткосрочно настаняване до 48 часа по смисъла на чл. 8 (2) от Закона  за здравните заведения;

2. еднодневна хоспитализация в здравни заведения за бол- нично  лечение;

3. заведения за лечение на зависимости;

4. психиатрични болници;

5. почивни станции, домове със специален хранителен ре- жим, санаториуми и СПА центрове;

6. домове за медико-социални грижи  и хосписи.

(3) Болничният престой не се счита  за необходим от меди- цински съображения, ако се основава само  на липсата  на възможност за  осъществяване на  домашни грижи  или  на други лични  изисквания на застрахования.

(4) Стационарно лечение поради дентално лечение и зъбно протезиране, както и интервенции чрез  зъбна  и челюстна хирургия се приемат като необходими от медицинска глед- на  точка  само  тогава,  когато  поради медицински причини амбулаторно лечение не е възможно.

(5) В случай  на необходимост от хоспитализация на застра- хован с типа „Допълнително здравно осигуряване”:

1. хоспитализирането се организира от MedUNIQA  SOS цен- т ъра  на застрахователя в болници, включени в мрежата на


застрахователя, като застрахователят заплаща разходите ди- ректно на изпълнителя на здравната услуга. Застрахованото лице  може  свободно да избере болницата и медицинските специалисти измежду  включените в мрежата на застрахова- теля в цялата страна;

2. застрахованият е длъжен да представи при приемането му в болница Направление за хоспитализация на здравно оси- гурено  лице.  Това изискване не се прилага при  ползване на услугата от застраховани със застрахователни договори от типа «Частно здравно осигуряване».

3. ако лечението се извърши в болница, която не е в списъка със здравни заведения, включени в мрежата на УНИКА, както и ако застрахованият не е представил Направление за хоспи- тализация, разходите за лечение се възстановят на застра- хования след представяне на платени оригинални фактури, намалени с 20% самоучастие;

4. не се прилага самоучастие, ако спешност та на болничното лечение не позволи осъществяване на контакт  с MedUNIQA SOS цент ър преди началото на лечението.

(6) Застрахованите с тип „Частно здравно осигуряване” имат право свободно да изберат болница на територията на цяла- та страна  без  значение дали  застрахователят има  договор с нея. В случай че услугите са предоставени от болница, вклю- чена  в мрежата на УНИКА, организирането на лечението се извършва от MedUNIQA  SOS цент ъра,  като застрахователят заплаща разходите директно. Ако лечението се  извърши в болница, която не е включена  в мрежата, застрахователят възстановява разходите в пълен  размер.

(7) Битовите условия, при  които  се настаняват болните в болницата, са в зависимост от обхвата  на договореното за- страхователно покритие и  възможностите на  избраната от застрахования болница.

(9) При болничен престой на застраховани деца  под 18 го- дини  се възстановят в пълен  размер разходите за настанява- не  на  придружител, при  условие че  хоспитализирането на детето отговаря на условията на чл. 20 (5) т. 1 и чл. 20 (6). Ако детето е било хоспитализирано при условията на чл. 20 (5) т.

3 се прилага самоучастие в размер на 20%.

(10)  Не се възстановяват разходи за закупени от аптека  ле- карства  и  медицински консумативи, с изключение на  скъ- поструващи медицински консумативи, с единична цена  над

50 лева  , които  не се покриват по линия  на задължителното здравно осигуряване, предписани във връзка  и по време на болничното лечение.

 

Здравен пакет „Здравни услуги, оказвани на бременни”

Член 21.  (1) Пакет ът включва  здравни услуги, предоставени на застрахованото лице  за наблюдение и медицински обос- новано лечение при  бременност и раждане над обема по програма “Майчино здравеопазване” на НЗОК. Покриват се разходи в рамките на лимита, посочен за договореното про- дуктово ниво.

(2) За застрахователни договори от тип «Частно здравно оси- гуряване» не се прилага изискването прегледите и изследва- нията да надграждат обема на програма “Майчино здравео- пазване” на НЗОК .

(3) Отговорност та на застрахователя, свързана със здравни- те услуги за  бременни, започва след  края  на  отлагателния период от девет (9) месеца.

(4) Приема се, че бременност та е наст ъпила  след влизане в сила  на застраховката, ако наблюдаващия бременност та ги- неколог  определи, че датата на термина е след края на девет (5) месеца, считано от датата на първоначалното включване

 

на  застрахованото лице  в застраховката, или  от датата,  на която  е била  заплатена дължимата премия, в случай  че пла- щането не е било извършено преди датата на влизане в сила на застрахователния договор.

(6) А л. (2) и (3) от настоящия член няма  да бъдат в сила,  ако застрахованото лице е било  застраховано за покритието бременност и раждане в предходна застрахователна поли- ца при  ЗК „УНИКА Живот” АД и ако не е имало прекъсване повече от 30 (тридесет) дни при  подновяване на изтекла  за- страховка или  при  продължаване на застраховката за след- ващ застрахователен период.

(7) При всички  случаи, ако по време на застрахователния пе- риод, ново лице бъде включено в застраховката като съпруга или законен брачен партньор на застрахования, застрахова- телят  не  носи  отговорност за  здравни услуги,  използвани от бременната жена за раждането или по време на бремен- ност та, ако бременност та е започнала преди влизане в сила на застраховката.

(8) Услугите за това покритие са обособени като подлимити към лимитите за извънболнично и болнично лечение.

(9) Разходите за предплатени пакети  се възстановяват след предоставяне на всички  медицински документи за извър- шените прегледи и изследвания включени в предплатения пакет, направени при един наблюдаващ бременност та лекар

 

Здравен пакет „Физиотерапия и рехабилитация”

Член  22.  (1)  Пакет ът включва  разходи за физиотерапия по медицински  показания,  предоставена  на   застрахованото лице  под  формата на амбулаторно или  болнично лечение, проведено в рамките на шест седмици от назначаването му.

(2) Физиотерапевтичният курс на лечение на определено заболяване включва първоначален преглед от лекар  спе- циалист по Физикална и рехабилитационна медицина с назначен общ  брой процедури от всички  групи,  както и заключителен вторичен преглед с оценка на резултатите от проведеното лечение. Покриват се разходи в рамките на ли- мита,  посочен за договореното продуктово ниво.

(3) Застрахованият има право на 10 броя процедури от една група за едно  застрахователно събитие

(4)  Необходимост та от  физиотерапия и  рехабилитация се установява от лекар-специалист, провеждащ лечението на основното заболяване, като лечението се извършва по пред- писан  от лекар-специалист по „Физикална и рехабилитаци- онна  медицина” физиотерапевтичен курс на лечение.

(5) Болничното покритие включва разходи за рехабилитация и санаториално лечение по лекарско предписание, което  е продължение на  възстановителния процес след  проведено интензивно болнично лечение. Рехабилитационното ле- чение  трябва да е назначено в епикризата за проведеното болнично лечение при  изписването на застрахованото лице и трябва да е започнало не по-късно от три месеца след при- ключване  на интензивното лечение.

(6) Услугите за това покритие са обособени като подлимити към извънболнично и болнично лечение.

 

Здравен пакет „Дентално лечение”

Член 23. (1) Покритието включва  разходи за дентално лече- ние по медицински показания, предоставено на застрахова- ното лице  под формата на амбулаторно или болнично лече- ние в рамките на самостоятелен лимит,  посочен в Таблицата със застрахователните покрития.

(2) Застрахователят не носи  отговорност за следните стома- тологични услуги :


1. козметични и пластични стоматологични корекции;

2. избелване на зъби;

3. лечение на периодонтит;

4. средства за дентална хигиена и козметика.

(3) Ползването на здравните услуги за дентално лечение от застрахованите с типа „Допълнително здравно осигуряване”

1. може  да се организира от MedUNIQA  SOS цент ъра  на за- страхователя в лечебни заведения от мрежата на застрахо- вателя, като застрахователят заплаща разходите директно на изпълнителя на здравната услуга;

2.  застрахованото лице  може  свободно да  избере лечебно заведение и медицинските специалисти измежду  включе- ните  в мрежата на застрахователя на територията на цялата страна.

3. ако застрахованият ползва  здравни услуги в свободно из- брано от него  здравно заведение, което  не е в списъка  със здравни заведения, включени в мрежата на УНИКА, разходи- те за лечение се възстановят на застрахования, намалени с

20% самоучастие.

(4)  Застрахованите  с  типа  „Частно   здравно  осигуряване” имат право свободно да изберат лечебно заведение на тери- торията на цялата страна  без значение дали застрахователят има  договор с него.  В случай,  че услугите  са предоставени от лечебно заведение от мрежата на УНИКА, организирането се  извършва от MedUNIQA   SOS цент ъра,  като  застрахова- телят заплаща разходите директно на лечебното заведение. Ако застрахованият ползва  услуги в здравно заведение извън мрежата, застрахователят му  възстановява разходите в пъ- лен размер.

 

Здравен пакет „Медицински средства”

Член  24.  (1)  Застрахователното покритие включва  поемане на  разходи за  предписани от правоспособен лекар  лекар- ства,  медицински  консумативи, офталмологични  средства и помощни средства, предназначени за извънболнично ле- чение, наложено от заболяване, злополука или бременност.

1. Лекарствени средства

Възстановяват се разходи за лекарствени средства за лече- ние на застрахованото лице,  отпускани по лекарско предпи- сание, закупени не по-късно от 10 дни  след  датата  на изда- ване  на  рецептата. При  болни  с хронични заболявания не се изисква спазване на десетдневния срок  при  повторно закупуване на лекарства, ако в медицинския документ е от- разен срок  за лечение по-дълъг  от един  месец. Допуска  се да бъде  изписано такова  максимално количество лекарства наведнъж, което  да  осигурява дозировката, необходима за едномесечен курс на лечение. Не се възстановяват разходи за лекарства в еднократно количество по-голямо от необхо- димото за едномесечен курс на лечение.

2. Медицински консумативи

Покриват се разходи за медицински консумативи, контраст- ни вещества и медицински материали, изписани във връзка с лечение на застрахованото лице.  Не се покриват луксозни аналози, предназначени за удобство на пациента, ако изрич- но не е договорено.

3. Диоптрични ст ъкла за очила  и контактни  лещи

Покриват  се  разходи  за  диоптрични  ст ъкла  и  контактни лещи,  предписани от лекар, един  път в застрахователна го- дина,  при  условие че диопт ърът на изписваните ст ъкла или лещи  е минимум 0,75.  Офталмологичните средства трябва да са закупени не по-късно от 30 дни след датата на издаване на рецептата.

 

Застрахователят не покрива разходи за слънчеви очила,  очи- ла за работа с компют ър,  както  и очила,  предназначени за защита на очите от факторите на работната среда.

Услугите за това покритие са обособени като подлимит към пакет «Медицински средства»

4. Помощни средства

Възстановяват се разходите за предписани от лекар  меди- цински помощни средства (терапевтични средства) като например за: патерици, бастуни,  катетри, колекторни тор- бички, бандажни колани  за херния, протези на крайниците, слухови  апарати, ортопедични  корсети, бандажи и  корсе- ти. Не се покриват разходите за медицински съоръжения и помощни средства (средства за обслужване и обгрижване) като например за: иригатори, инхалатори, торбички за лед, помпи за кърма, орални душове, електрически възглавници, медицински термометри, апарати за измерване на  кръвно налягане, както и апарати и помощни средства, служещи  за грижа за тялото и обгрижване на болния.

Ако застрахователят е възстановил разходи за  медицински помощни средства, нова претенция за обезщетения може да се направи едва след изтичане на обичайния срок  на износ- ване,  освен  ако  по-ранното закупуване се  налага  по  меди- цински причини.

(2) В случай  на застрахователно събитие по чл. 24 (1) от на- стоящите Условия, при  което  застрахованото лице  е закупи- ло лекарствени средства, консумативи, и медицински изде- лия, изписани му от правоспособен лекар  за провеждане на лечение, застрахователят му възстановява разходите след представяне  на  платени оригинални фактури, рецепти и епикризи, намалени с 20%  самоучастие. Стойност та на са- моучастието се изважда  от стойност та на претенцията.

(3)  Не  се  възстановяват разходи  за  лекарствени средства, консумативи и  медицински изделия, които  се  реимбурси- рат  по  линия  на  задължителното здравно осигуряване или на друго нормативно основание, както и такива,  които не са включени в Списъка  на Изпълнителна агенция по лекарства- та.

(4) Застрахователят възстановява разликата от сумата,  която се реимбурсира по линия на задължителното здравно осигу- ряване или  друго  нормативно основание, и заплатената от застрахованото лице  сума до размера на лимита.

(5) Разпоредбите на ал. 2 и 3 от настоящия член не се при- лагат за застрахователни договори от типа  Частно  здравно осигуряване.

(6) Максималният размер на обезщетението, т.е. лимит ът на разходите за  предписани медицински средства, е посочен в избрания  застрахователен пакет  за  един  застрахован по време на застрахователната година  общо за всички  видове с подлимити по вид.

 

Здравен пакет „Услуги,  свързани с битови и други допъл-

нителни условия”

Член  25.  (1)  Застрахователното покритие включва  предос- тавяне на допълнителни услуги и условия като например: сестринско наблюдение и рутинни сестрински грижи,  под- помагане на болен с тежък физически недостат ък, храна  по избор и други.

(2) Медицинска необходимост от индивидуален сестрински пост по време на болнично лечение се определя от завежда- щия отделението.

(3) Покриват се разходи за необходим от медицинска глед- на точка транспорт с линейка,на хоспитализиран болен във връзка  с провежданото лечение при  преместване за хоспи-


тализиране в друга болница, за провеждане на специализи- рани медицински процедури в болница, различна от тази, в която  е бил  хоспитализиран, както и за транспортиране до дома, когато  състоянието му изисква транспортиране със специализиран медицински транспорт.

Дневни  пари при  болничен престой

Член 26. (1) Застрахователно събитие по смисъла на това по- критие възниква при болнично лечение, при което застрахо- ваното  лице  е хоспитализирано в болница вследствие забо- ляване, злополука, или раждане, включително и медицинско лечение по време на бременност.

(2) При стационарен болничен престой застрахователят из- плаща  фиксирано обезщетение на ден за всеки  ден, в който застрахованото лице  е било  хоспитализирано след  наст ъп- ване на застрахователното събитие. Размерът на дневното обезщетение се посочва в Таблицата със застрахователните покрития.

(3) Прилагат  се следните минимални и максимални лимити за размера на застрахователните обезщетения:

1. минимален размер на застрахователното обезщетение –

10.00 BGN на ден;

2. максимален размер на застрахователната сума –

100.00 BGN на ден.

(4) Размерът на дължимото застрахователно обезщетение се определя на база  реално пролежани пълни  дни в болнично заведение. При определянето на продължителност та на бол- ничния престой не се включва деня на изписването.

(5) В случай на смърт  по време на болничен престой, застра- хователят  изплаща дължимото обезщетение по тази тарифа на законните наследници на застрахования, а във всички  ос- танали случаи – на застрахованото лице.

Обезщетение за операции

Член 27. (1) Застрахователно събитие по смисъла на това покритие е необходимото от медицинска гледна  точка хи- рургическо лечение на застрахован поради болест  или  зло- полука. Прекъсване на бременност по медицински причини след петия лунарен месец и спешно родоразрешение по ме- дицински показания (Цезарово сечение) също  се считат  за застрахователно събитие, наложено от заболяване.

(2) При болнично лечение, при  което  застрахованият е под- ложен  на хирургическа интервенция,  Застрахователят из- плаща  обезщетение под  формата на  фиксирана еднократ- на сума,  която  се определя като процент от предварително договорена застрахователна сума.  Размерът на  застрахова- телната сума, от която се определя обезщетението за хирур- гическо  лечение, се посочва в Таблицата със застраховател- ните покрития.

(3) Прилагат  следните минимални и максимални лимити за размера на застрахователната сума,  от която  се изчисляват застрахователните обезщетения за хирургическо лечение:

1. минимален размер на застрахователна сума –

1 000 BGN;

2. максимален размер на застрахователната сума –

10 000 BGN.

(4)  Процент ът на  обезщетението се  определя от Застрахо- вателно-медицинската комисия  на  ЗК „УНИКА Живот”  АД съгласно Хирургическата таблица на застрахователя за оп- ределяне размера на обезщетението, който  размер зависи от сложност та на проведеното оперативно лечение, но не е по-голям от посочения в Таблицата максимален процент.

(5) Ако извършената операция не фигурира в Хирургическа-

 

та таблица за оперативно лечение, приложена към договора, Застрахователно-медицинската комисия  на  застрахователя определя процента на обезщетение на база  включена  в Таб- лицата  операция с подобен характер и сложност.

(6) В случай  на смърт  по време на хирургическото лечение, застрахователят изплаща дължимото обезщетение  по  тази тарифа на законните наследници на застрахования, а във всички  останали случаи – на застрахованото лице.

 

Раздел V. ОБЩИ ИЗКЛЮЧЕНИЯ

Член 28. (1) Изключенията по настоящия раздел са приложи- ми за всички  застрахователни пакети  и типове  застраховки, покрити от настоящите условия.

(2)  Застрахователят не  покрива застрахователни събития и последици от тях, ако са възникнали или са вследствие на:

1. задължителни имунизации и задължително лечение по За- кона за народното здраве в Република България;

2. лечение на умствени или  психически разстройства и за- болявания, в това число и преходни такива като, депресивно преживяване на житейски събития и носталгия; психиатрич- но  лечение, както  и разходите за  психотерапевт, психолог, семеен терапевт или  консултант  в случай  на тежка загуба,  с изключение на случаите,  когато изрично са поети  от застра- хователя;

3. спешна медицинска помощ;

4. лечение на хронична бъбречна недостат ъчност,  хемодиа- лиза и хемотрасфузия, ;

5.  грижа  или  медицинско лечение, които  възникват пряко или косвено от човешкия имунодефицитен вирус  (ХИВ) или свързани с  него  болести, включително Синдрома  на  при- добита имунна недостат ъчност  (СПИН) или  свързания със СПИН комплекс (ARC) и всякакви подобни инфекции, боле- сти, наранявания или медицински състояния, произтичащи от тези състояния, независимо как са били  причинени;

6. вродени аномалии.

(3) Ако не са предмет на специално договаряне, застрахо- вателят  не  обезпечава финансово и  няма  да  възстановява медицински разходи, направени поради или във връзка  с:

1. лечение на репродуктивни проблеми на мъже и жени, контрацепция, стерилитет, фертилизация,  вазектомия, ве- нерически болести, полово предавани болести, промяна на пола или каквато и да е друга форма на свързано с пола със- тояние, безплодие и всяко  свързано с него  състояние, или форма на асистирана репродукция;

2.  прекратяване на  бременност  (аборт) и  последствия  от него  – ако е извършен поради психологични или  социални причини, с изключение на  спонтанен аборт, извънматочна бременност, аборти по  медицински причини или  раждане на мъртво дете;

3. намирането на донорски органи, както и всякакви разхо- ди, направени за отстраняване на донорски орган  и/или за самия донорски орган, и/или транспортни разходи за доста- вянето  на такъв, както и всички  свързани с това администра- тивни разходи;

4. имплантация на изкуствено сърце;

5. Лазерни операции за коригиране на зрението.

6. операции и/или лечение по лично  желание, поставяне на импланти и извършване на корективни медицински и техни- чески процедури като:

6.1.   операции и  процедури  по  лично   желание, терапии и/или операции, които не са наложителни по медицин- ски причини;


6.2.  козметични и  пластични операции  и  техните  послед- ствия правени с естетическа цел, с изключение на операции за отстраняване на груби  увреждания вслед- ствие злополука;

6.3.  стоматологични естетични терапии и последствията от тях, с изключение на операции за отстраняване на гру- би увреждания вследствие злополука;

6.4.  отстраняване на  липоми, атероми, невуси  и бенки  по лично  желание, както и всички  здравни услуги, ползва- ни с козметична цел;

6.5. обрязване – освен  в случаите  по медицински причини.

7. настаняване в лечебно заведение поради застрашаване на собствената или чужда личност, както и в домове (старчески домове, хосписи) за  грижи  на  граждани поради старческа възраст или предоставяне на , палиативни грижи  ;

7. услуги или терапии в хидро и СПА заведения, клиники за отслабване и/или природосъобразен живот, здравна ферма или  други  подобни институции, както и стационарни заве- дения, специализиращи рехабилитация (spa  центрове), са- наториуми и други,  които  не са регистрирани като лечебни заведения;

8. домашни грижи,  които  не са под  лекарски надзор, както и мерки за гериатрично и рехабилитационно лечение и ле- чебна  педагогика;

9. естетично зъбопротезиране,  поставяне на импланти, ре- импланти и подготовка за тях, както  и терапии, които  са в причинна връзка  с тях, доколкото те не служат за отстранява- не на последици от злополука;

10.  терапевтични процедури за лечение на зависимости от какъвто и да е вид, както и болести и злополуки (последици от злополуки), наст ъпили  или  влошили се  поради злоупо- треба с алкохол,  наркотици, упойващи вещества, стимулан- ти, анаболни хормони или други вещества с характер на до- пинг или чието лечение се влоши  вследствие на злоупотреба с тях, както и за мерки и лечение за отказ от тях;

11.  за медицинско лечение, свързано с вземането, съхране- нието  и имплантирането на ствололови клетки;

12. осигуряване на ортопедични обувки, ортопедични стел- ки или други помощни средства за долните крайници, както и всички  помощни средства и материали, във връзка  с диа- гноза  за слаби,  преуморени, нестабилни или плоски  ходила или паднал  свод, или таралгия, или метатарзалгия;

13.  терапия или  програма за  отслабване, операции за  им- плантиране на вътрестомашен балон, съвети  от диетолози, диетични обучения;

14. подмладяващи терапии;

15. всички  видове масажи освен  когато са част от рехабили- тация  и физиотерапия при  болнични и извънболнични ус- ловия;

16.  терапии чрез  тренировки, с изключение на кинезитера- пия, независимо дали са назначени от правоспособен лекар;

17. дългосрочна терапия за рехабилитация (надвишаваща един  месец), независимо дали е назначена от лекар;

18.   обезщетение  за  разходите  за  лечение,  проведено  от лица, които нямат разрешение за практикуване на съответна медицинска специалност;

19. здравни услуги, лекарствени средства, които  не са пред- писани от правоспособен лекар  или  които  не са назначени с цел оказване на медицинско лечение на застрахования, както, лекарства закупени след 10-тия   от изписването им и офталмологични средства, закупени след  30-ия  ден  от из- писването на рецептата;

 

20. Експериментално медицинско лечение;

21. Други разходи, включващи:

21.1.  разходи, надвишаващи разумните или обичайните раз- ходи за съответното лечение в България. В този случай застрахователят намалява възмездяването до  подоба- ващия  размер;

21.2.  всички  разходи за допълнителни застрахователни по- крития, които не са договорени и за които не е заплате- на застрахователна премия;

21.3.  разходи за закупуване на продукти за лична хигиена по време на болничен престой;

21.4.  разходи за предписани лекарствени средства и консу- мативи като: витамини, освен  ако са изписани като до- пълнение на антибиотично лечение, билки, слабителни средства и лекарства за отслабване, противозачат ъчни средства, нерегистрирани в Р. България лекарства, медицинска козметика, както  и лечебна и минерална вода,  лечебно вино,  хранителни добавки и тонизира- щи средства;

21.5.  всички  немедицински разходи;

21.6.  разходи, възникнали във връзка  с медицинско лечение след изтичане срока  на полицата, възникнали вслед- ствие   на  злополука, заболяване  или  бременност по време на застрахователната година, освен  ако полица- та не е продължена или застрахователното покритие не е продължено за следващзастрахователен период;

21. 7. разходи за адаптиране на превозни средства, баня или предмети от дома  за лични  нужди;

21.8.  медицинско-технически средства от типа  на други  по- мощни средства и санитарни уреди  за постоянна упо- треба по време на амбулаторно лечение, като: инсу- линови помпи, електрически инвалидни колички  или легла за инвалиди, болнични легла с трапецовидни рамки, допълнителни колела,  подемници в болнични стаи,  антидекубитални дюшеци,  колани,  предмети  с цел  осигуряване на  по-добър комфорт (като  постав- ки за телефони и таблички за хранене над леглото), предмети, използвани за промяна на качеството на въздуха или температурата (като климатици, овлажни- тели,  изсушители на  въздуха  и уреди  за  прочистване на въздуха),  материали за еднократна употреба, вело- ергометри, кварцови лампи  или  нагревателни лампи, нагревателни торбички, бидета, тоалетни чинии, места за сядане  по време на къпане, сауни,  асансьори, джа- кузита, оборудване за тренировки и сходни  продукти;

21.9.  лечение на неправилна захапка;

21.10. болнично лечение в лечебно заведение, болница, от- деление или  подобни стационарни заведения за лече- ние на психични заболявания, с изключение на техните специализирани отделения по неврология и неврохи- рургия.

21.11. прегледи и изследвания за застраховане, такси за пред- ставяне на ТЕЛК комисии, съдебно-медицинска експер- тиза,  тест за СПИН/HIV (освен в случай  на предопера- тивна подготовка), административни такси за издаване на документи и преписи от документи, за получаване на записи за извършени изследвания (CD, DVD), изда- вани от лечебните заведения,разходи за прегледи и из- следвания за издаване на медицински, с изключение на такива  за пост ъпване на работа, за шофьори на МПС, кат.В и за вст ъпване в брак.

Член 29. (1) Застрахователят няма да носи  отговорност:

1. ако лечението е започнало преди първото влизане в сила


на застрахователния договор и продължава към момента на сключване на застрахователния договор, по силата  на който застрахованият е придобил статута си  на  застрахован, или лечението продължава след прекратяване на застраховател- ния договор;

2. когато застрахователното събитие налага  лечение, но е възникнало в резултат  на предшестващо заболяване или състояние на лицето, съществуващо преди първото влизане в сила на застраховката, което не е декларирано в предложе- нието  и/или здравния въпросник при  сключване на застра- ховката или не е договорено изрично в застрахователната полица при  груповите застраховки;

3. за хронични заболявания , възникнали преди сключване на застраховката и техните  рецидиви, освен  ако  не  е дого- ворено друго;

4. за извършени прегледи и изследвания без медицинска необходимост. Разходите за прегледи и изследвания в случа- ите, когато застрахованото лице  е с медицинско заключение

„клинично здрав” са за негова  сметка.

5.разходите за високоспециализираните  изследвания: ком- пют ърна   томография,  магнито-резонансна образна  диаг- ностика  и позитрон-емисионна томография , когато  са из- вършени без  получено потвърждение  от  MedUNIQA    SOS цент ър.

6.  за настаняване, медикаментозно, хирургично, санатори- ално и физиотерапевтично лечение, както и манипулации и изследвания, извън  заведенията, регистрирани по Закона  за лечебните заведения.

(2) Застрахователят няма  да носи  отговорност, ако застрахо- вателното събитие наст ъпи:

1.  в резултат  на  война, нападение, вражески действия, во- енни  действия, терористични действия, гражданска война, саботажи, тероризъм и вандализъм, метежи, революции, въстания, военен или друг вид преврат и активно  участие на застрахованите лица  в нарушаване на обществения ред  или при  извършване на прест ъпление по смисъла на НК;

2. в резултат  на увреждане на здравето при  съзнателно изла- гане  на опасност (освен при  опит  за спасяване на човешки живот),  съзнателно самонаряване,  самоубийство или  опит за такова,  както и при  влизане в побой или физическа само- разправа (освен в случай на доказана самозащита);

3. вследствие неспазване на медицински препоръки;

4. под влияние на алкохол,  наркотици или опиати в т.ч. вся- какви злополуки, наст ъпили след консумиране на тези веще- ства;

5.  при  участие  на  застрахованото лице  като  професиона- лист или аматьор във високорискови и опасни дейности, например (но не само)  спортове като: автомобилни и мото спортове, въздушни спортове, подводни спортове, ловува- не, акробатика, изследване на пещери, планинско катерене, работа с пиротехнически средства, фойерверки, амуниции и експлозиви, ски скачане, бобслей, каране на ски свободен стил, бънджи  скокове и други.  Ако някой  рисков спорт  или дейност не са изрично посочени в този  списък,  застрахова- ният  е длъжен  да  се  свърже  с MedUNIQA   SOS цент ъра  на застрахователя, за да провери дали те са покрити рискове по настоящата застраховка;

6. в резултат  на природни бедствия (например изригване на вулкани,  земетресения и др.);

7. в резултат  на йонизиращи лъчения или  радиоактивно за- мърсяване от друг вид радиоактивни отпадъци от горене на ядрено гориво, т.е.  радиоактивни,  токсични, експлозивни или  други  опасни качества  на ядрени съоръжения или  тех-

 

ните компоненти;

(3) Застрахователят няма  да носи  отговорност, ако дадена претенция за изплащане на обезщетение е базирана на не- верни данни.

(4)  Застрахователят има  право да  изключи  дадено лице  от застраховката, за което  е установено, че е представило лъж- ливи  или  неверни твърдения, т.е. е прикрило важни  обсто- ятелства,  засягащи сключването на застрахователния дого- вор,  както и всяко застраховано лице,  което не изпълнява задълженията, посочени в настоящите Условия.

 

Раздел VІ. ПРАВА И ЗАДЪЛЖЕНИЯ ПО ЗАСТРАХОВА-

ТЕЛНИЯ ДОГОВОР

Задължение за преддоговорно обявяване на обстоятелства

Член  30.  (1)  При  сключването  на  договора кандидат ът  за застраховане е длъжен  да посочи на застрахователя във въ- просника всички  обстоятелства, съществени за оценката на риска, за които  то е знаело или които  не може  да не са стиг- нали до знанието му.

(2) Съществено обстоятелство е всяко  обстоятелство, за ко- ето  застрахователят е задал  въпрос във  въпросника, и вся- какви  други  обстоятелства, за които  застрахованото лице  е осведомено и които са важни за предмета на застраховката.

(3) Ако се установи, че застраховащият или  застрахованото лице са дали неверни данни  за здравословното състояние на застрахованото лице  или  са укрили  или  премълчали обсто- ятелство,  при  известност та на  което  застрахователят не  би сключил застраховката, същият  има право:

1. да прекрати договора в едномесечен срок  от узнаване на обстоятелството;

2. да откаже  плащане на застрахователно обезщетение, ако събитието е в причинна връзка  с укрито  обстоятелство.

(4) Прекратяването на договора по условията на ал. 3 се де- кларира пред  застраховащия чрез  писменото му уведомява- не от застрахователя.

(5) Когато застрахователният договор бъде  прекратен преж- девременно, на застрахователя се полага  премията за изте- клия до тогава  срок  на договора, доколкото специални раз- поредби, настоящите Условия  и разпоредби на  Кодекса  за застраховане не предвиждат друго.

(6) При  прекратяване на застрахователния договор, застра- хователят  носи  отговорност за  наст ъпилите застраховател- ни събития преди датата  на прекратяване на договора, ако обстоятелството, по отношение на което  е нарушено задъл- жението за уведомяване, не е имало влияние върху наст ъп- ването  на застрахователното събитие или върху размера на обезщетението.

(7) Застрахователят не може  да прекратява договор поради нарушаване на задължението за разкриване на информация от страна  на застраховащия по време на сключване на дого- вора, ако са изминали три години от сключването му.

Задължение за уведомление по време на действието на до- говора

Член  31.  (1) По време на срока  на действие на застрахова- телния  договор застраховащият е длъжен  да уведоми за- страхователя за всякакви нови  обстоятелства, свързани със застрахования, като  промяната в статуса  на застрахования, промяна в здравния му статус, промяна в адреса, работа или семеен статус и да представи информация за всякакви други съществени промени, които засягат информацията, предос- тавена  при  сключването на  застрахователния договор или първото влизане в сила  на  застраховката на  това  застрахо- вано лице.


(2)  Застраховащият/застрахованият  е  задължен  да  уведо- ми  незабавно застрахователя за сключването на договор за здравна застраховка с друг застраховател. Съзнателното на- рушаване на това задължение за предоставяне на информа- ция може да бъде санкционирано чрез отказ или намаляване на застрахователното обезщетение. Освен  това  застрахова- телят може  да прекрати договора в рамките на 30 дни  след като е узнал за нарушаването на задължението, без спазване на  срок  за предизвестие. Ако застрахователят не  прекрати договора в рамките на 30 дни,  той не може  да се позове на освобождаване от  задължението за  плащане на  обезщете- ние.

Промени в застрахователния договор

Член 32. (1) Включването и отпадането на застраховани лица в/от застрахователния договор се урежда  по реда  на чл. 9.

(2) Застраховащият има право да заяви разширяване или на- маляване на  застрахователното покритие, чрез  включване/ изключване на нови  застрахователни пакети  в застрахова- телния  договор, считано от първо число  на новия  застрахо- вателен период. За извършване на промяната в договора е необходимо съгласието на застрахователя.

Задължения на Застрахователя

Член 33. (1) Застрахователят е длъжен  да изплати на заведе- ние от мрежата на здравните институции или на застрахова- ния  обезщетение за разходите за лечение в съответствие с настоящите Условия в рамките на 15 работни дни след дата- та на получаване на пълни  доказателства и установяване на правомерност та на задължението.

(2) Задължението на застрахователя ще се счита за напълно уредено на датата, на която плащането е регистрирано от банката.

 

Раздел VIІ. УПРАЖНЯВАНЕ НА ПРАВА ПО ЗАСТРАХО-

ВАТЕЛНИЯ ДОГОВОР

Член 34. (1) Застрахователят ще изплати обезщетение на изпълнителя на  медицински услуги  или  на  застрахования за  разходите за  лечение на  застраховано лице  или  за  част от тези  разходи, или  фиксирани парични суми,  възникна- ли при  прилагане на правата по застрахователния договор. Размерът на обезщетенията се определя в зависимост от до- говорените в застрахователния договор: тип здравно осигу- ряване, застрахователни пакети и ниво на покритие в застра- хователните пакети.

(2) Застрахователят има  право да изисква от застрахования, застраховащия, изпълнителите на медицинска помощ или други физически и юридически лица,  допълнителни обяс- нения и документи, с цел  изясняване на обстоятелства във връзка  със случая, за който е подадена претенция.

(3)  Застрахованото лице  е длъжно  да  представи необходи- мите  документи за доказване на наст ъпило  застрахователно събитие. Застрахователят разглежда и съобразява само  пър- воначално представените медицински документи и допъл- нително поисканите от застрахователя документи. Допълни- телно  представени идентични документи на  първоначално представените, но с различно съдържание, няма да бъдат разглеждани от застрахователя. В последната хипотеза, за- страхователят има  право да  сезира компетентните органи, относно съставянето на документ с невярно съдържание

(4)  Застрахователят има  право да  изпрати застрахованото лице  на  контролен преглед или  допълнителен медицински преглед, чрез  който  би  било  възможно да се установят  не- обходимите факти във връзка  със съобщения случай, подле- жащ на покритие. Разходите за тези прегледи са за сметка на застрахователя.

 

(5) Застрахованият има право при неудовлетворение от обе- ма и качеството на здравните услуги, предоставени му в ле- чебните заведения от мрежата на УНИКА, да подаде писмена жалба до застрахователя, Политика  за управление на жалби- те на ЗК „УНИКА Живот“ АД, е публикувана на интернет стра- ницата на компанията www.uniqa.bg.

Член 35.  (1) В случай  на застрахователно събитие по насто- ящите  Условия,  при  което  застрахованото лице  е  получи- ло  медицински услуги в лечебно заведение от мрежата на UNIQA, застрахователят заплаща  разходите  чрез  директен разчет  с лечебното заведение в пълен  размер до договоре- ния в застрахователната полица лимит.

(2) За да бъде  ангажирана отговорност та на застрахователя по ал. 1 при наст ъпване на застрахователно събитие, застра- хованият трябва, преди да приеме дадени медицински услу- ги, да се свърже  с MedUNIQA  SOS цент ъра  на застраховате- ля, който ще организира времето, датата и вида на прегледа или други медицински услуги, които  ще бъдат оказани на застрахованото лице от изпълнител на здравна услуга от мрежата на Уника. Разговорите на застрахования със служи- телите в MedUNIQA  SOS цент ъра се записват.

(3) Приема се, че застрахованото лице  е изпълнило напълно задължението си да уведоми MedUNIQA  SOS цент ъра на за- страхователя, ако преди да се възползва от медицинските ус- луги, застрахованият е позвънил на MedUNIQA  SOS цент ъра на застрахователя и е отговорил на въпросите на служител от цент ъра  относно реалното му здравословно състояние с оглед прилагане условията на застрахователния договор.

(4)  Ако поради основателни причини застрахованото лице не може да изпълни задължението съгласно гореизложените ал. (2) и (3) от настоящия член, това трябва да бъде извърше- но от упълномощен служител на доставчика на медицински услуги.

(5) Възстановяване на направените разходи в пълен  размер се извършва само  в рамките на заведение от мрежата на здравните институции, с които  УНИКА има  сключени  дого- вори.

(6)  Списък  със  здравните заведения от мрежата на  УНИКА е  публикуван на  интернет страницата на  застрахователя – www.uniqa.bg.

(7) Ако лечението се извърши без  предварително уведомя- ване  MedUNIQA  SOS цент ъра,  разходите за лечение се въз- становяват след представяне на платени оригинални факту- ри, намалени с 20% самоучастие.

(8)  Не се  прилага самоучастие, ако  спешност та на  болнич- ното  лечение не позволи осъществяването на контакт  с MedUNIQA  SOS цент ър преди началото на лечението.

(9) Разпоредбите на ал. 7 от настоящия член не се прилагат за застрахователни договори от типа  „Частно  здравно оси- гуряване”.

Член 36. (1) Застрахователните обезщетения се заплащат на застрахования или на изпълнителя на медицинска помощ, предоставил медицинските услуги и стоки на застраховано- то лице.

(2) След предоставяне на медицинските услуги, заведение- то от мрежата на здравните институции трябва да издаде на застрахователя документите, посочени в договора за сътруд- ничество със  застрахователя, срещу  които  застрахователят ще  му изплати застрахователното обезщетение, съгласно условията на полицата.

(3) За възстановяване на разходи на застрахования, в слу- чаите  когато  разходите са заплатени от него,  той  следва  да заяви  претенция в MedUNIQA  SOS цент ъра  и да представи


на застрахователя следните документи, в зависимост от ес- теството  на събитието:

1. За изплащане на обезщетение за лекарствени и помощни средства:

1.1.  амбулаторен лист или  друг официален медицински до- кумент за извършен преглед;

1.2. рецепта;

1.3. фактура с фискален бон в оригинал.

2.  За  изплащане на  обезщетение за  диоптрични ст ъкла  и контактни  лещи

2.1 амбулаторен лист или друг официален медицински доку- мент за извършен преглед;

2.2. рецепта;

2.3. фактура с фискален бон в оригинал.

2.4  копие   на  гаранционна карта  при  закупуване на  диоп- трични ст ъкла за очила  и контактни  лещи.

2.5  копие  на опаковки от закупените ст ъкла за очила  и кон- тактни лещи.

3. За изплащане на обезщетение за медицински прегледи:

2.1.  амбулаторен лист или  друг официален медицински до- кумент за извършен преглед;

2.2. фактура с фискален бон в оригинал.

4.  За изплащане на  обезщетение за  медицински изследва- ния:

3.1.  амбулаторен лист  или  медицински документ за извър- шен преглед;

3.2. искане/направление за изследване;

3.3. резултати от проведените изследвания;

3.4. фактура с фискален бон в оригинал.

4. За изплащане на обезщетение за болнично лечение:

4.1. епикриза за проведено болнично лечение;

4.2. фактура с фискален бон в оригинал.

5. За изплащане на обезщетения за наблюдение на бремен- ност

5.1.  картон  за диспансерно наблюдение на бременна и ро- дилка

5.1.  амбулаторен лист  или  медицински документ за извър- шен преглед;

5.2. резултати от проведените изследвания;

5.3. фактура с фискален бон в оригинал.

6. За изплащането на обезщетение за услуги, свързани с би- тови и други допълнителни условия:

5.1.  медицински  документ, удостоверяващ необходимост та от услугата, издаден от лекуващия лекар;

5.2. фактура с фискален бон в оригинал.

6. За изплащането на обезщетение за физиотерапия:

6.1. амбулаторен лист или медицинско направление, с което се предписва физиотерапия;

6.2. физиопроцедурна карта;

6.3. фактура с фискален бон в оригинал.

7. За изплащането на обезщетение за рехабилитация:

7.1. епикриза за проведено болнично лечение с вписани пре- поръки за провеждане на рехабилитация, като продъл- жение  на основното лечение;

7.2.  медицинско направление за рехабилитация с отразена основната диагноза;

7.3.  медицински документ, удостоверяващ извършената ре- хабилитация;

 

7.4. фактура с фискален бон в оригинал.

8. За изплащането на обезщетение за дентално лечение се изисква:

8.1. амбулаторен лист от стоматолог;

8.2. фактура с фискален бон в оригинал.

9. За изплащането на обезщетение за хирургическо лечение:

9.1. епикриза за проведено стационарно хирургическо лече- ние;

9.2. при  злополука – всички  необходими документи, устано- вяващи наст ъпването й.

10. За изплащането на обезщетение за дневни пари при бол- ничен  престой:

10.1.  епикриза за проведено болнично лечение;

10.2.  при  злополука – всички  необходими документи, уста- новяващи наст ъпването й.

(4) Документите по ал. 3 трябва да съдържат  изискуемите по закон  реквизити и да отговарят на следните изисквания:

1.   Медицинска  рецепта  –   рецептурна  бланка   МЗ-НЗОК

№ 5 и МЗ-НЗОК № 5А – съдържа минимум следните рекви- зити:  име  на  медицински специалист, идентификационен код (УИН) на специалиста, наименование и адрес на лечеб- ното  заведения, подпис на лекаря, печат на лечебното заве- дение, град  и дата на издаване, име  на пациента и възраст, наименование на изписаните лекарства, а за очила  и лещи, изписаните диоптри.

2. Фактура за ползвани медицински услуги или закупени ме- дицински стоки – номер на фактурата; дата на издаване – до

5 дни  от датата  на издаване на фискалния бон;  идентифи- циране на доставчика – име,  адрес, идентификационен код, МОЛ; трите имена на получателя и адрес; ЕГН на получателя; подробно описание на здравните услуги/стоки с брой еди- нична  цена  и стойност за всяка услуга/стока; сума за плаща- не – цифром и словом; начин на плащане; получател  на фак- турата – име,  дата и подпис; съставител на фактурата – име и подпис.

3. Фискален бон – номер на бона;  дата и час на регистрация на продажбата; име,  и идентификационен код на доставчи- ка.

4. Амбулаторен лист – подробно и четливо  попълнени всич- ки  реквизити, включително анамнеза, диагноза, изписани медикаменти, предписани изследвания, промяна на визуса и т.н., подписан от лекаря  и подпечатан с печата  на здравно- то заведение.

(5) При стоматологично лечение в медицинските документи трябва ясно  да се описват лекуваните или  заместени зъби, като се използва стандартният стоматологичен формуляр. Задължително се представя рентгенография при  лечение на пулпит, и хирургични услуги. В случай на по-обширна наме- са от страна  на стоматолога или по искане  на застрахователя, документ ът трябва да отразява и зъбния статус.

(6) Представят се заверени копия  на медицинските доку- менти  и оригинали на платежните документи, които  след изплащането им  стават  собственост на застрахователя. Ако не е уговорено друго,  всички  евентуални разходи, свързани с издаването на необходимите документи, се поемат от за- страхования.

(7) Застрахователят има  право да изиска  от застрахования, застраховащия и изпълнителя на медицинска помощ да представят на упълномощените служители  на застраховате- ля допълнителна медицинската документация и информа- ция,  относно текущото  и предходното здравословно състо- яние  на застрахованото лице  (извлечение от медицинската


документация за конкретното застрахователно събитие, до- клади от специалисти, копия или извлечения от анамнези на заболяванията, издадено от болници и др.,  в съответствие със законите, регламентиращи здравеопазването, и закони- те, регламентиращи съхранението на документация в здра- веопазването), както  и  да  провери  предоставената меди- цинска  документация и да използва цялата  информация за установяване на застрахователното събитие.

(8) При наст ъпване на застрахователно събитие, ако същест- вува  покритие по  същия  риск  и от друг  застраховател или осигурител, отговорност та на застрахователя съответства на отношението между договорения в полицата на ЗК „УНИКА Живот”  АД лимит  и общия лимит  за същия  риск  по всички застрахователни и  осигурителни договори.  В този  случай застрахованият е задължен да уведоми застрахователя за съществуващите договори,  за  да  може  застрахователят да координира  плащанията с  другите   застрахователи и/или осигурители.

(9) Ако общият размер на изплатените за застраховано лице обезщетения, са  под  посочените в застрахователния дого- вор  лимити или договорената застрахователна сума, застра- хованото лице няма право да получи разликата при изтичане срока  на застраховката.

 

Раздел VIII. ЗАКЛЮЧИТЕЛНИ РАЗПОРЕДБИ

Данъци  и такси

Член 37. (1) Дължимите държавни такси и данъци във връзка със застрахователния договор се определят съгласно българ- ското законодателство към релативния момент на възниква- нето им и са за сметка на застраховащия.

(2) Застрахователят също така има  право за оказвани допъл- нителни услуги като: вписване на нови  данни  и изменения в договора, внасяне на промени в застрахователната полица, издаване на дубликати и други – да взема служебно-админи- стративна такса. Размерът на таксите  се определя от застра- хователя  и се заплаща преди оказването на услугата.

(3) Всички пощенски такси,  изплатени от застрахователя за уведомяване на  застрахования за просрочени премии или други задължения, трябва да бъдат обезщетени на застрахо- вателя от застраховащия.

Искове  спрямо трети лица

Член  38.  (1)  Ако за едно  застрахователно събитие, наред с претенцията  спрямо  застрахователя съществува аналогич- но право за застрахования да претендира обезщетение към трето  лице  застраховател, то след  изплащане на обезщете- нието, правата на застрахования по отношение на пропор- ционалната част от обезщетението, съгл. чл. 392  ал. 1 от КЗ се  прехвърля на  ЗК „Уника  Живот”  АД до  размера на  пла- теното  обезщетение и обичайните разноски, направени за неговото определяне.

Известия  по застрахователния договор

Член 39.  (1) За да са валидни всички  декларации и уведом- ления  от страна  на  застраховащия, трябва да  са  в писмен вид, освен  ако на друго място застрахователните условия  не предвиждат друга  уредба или  застрахователят не се откаже от спазването на писмената форма. Писмените декларации могат да бъдат направени във всяка четлива  форма, включи- телно по факс, по електронен път и т.н. Ако пост ъпила декла- рация няма собственоръчен подпис или сигурен електронен подпис, застрахователят може  да поиска допълнително по- даване на декларацията със собственоръчен (оригинален) подпис. Срокът  за декларации е спазен, ако на искането за допълнително подаване на декларация се отговори в поиска- ната форма и в уместен срок.

 

(2) При промяна в името на застраховащия или на застрахо- ваното  лице  или  на посочения в застрахователната полица адрес, застраховащият е длъжен  в срок  до една  седмица да уведоми застрахователя за наст ъпилата  промяна.

(3) В случай, че застрахователният договор е сключен с юри- дическо лице  като страна  по договора, разпоредбите на чл.

42 (2) влизат в сила при промяна в седалището или името на това юридическо лице.

(4) Всяко уведомление или друга писмена информация, из- пратена от застрахователя на посочения в застрахователния договор адрес за кореспонденция и неполучени по причина извън  контрола на застрахователя, ще  се считат  за валидно получени от адресанта на петия  ден от изпращането им,  от който момент волеизявлението влиза в сила.

Давност и подсъдност

Член 40.  (1) Всички права, произтичащи от сключените за- страхователни договори, се погасяват по давност  след изти- чане на пет години от датата на наст ъпване на застраховател- ното събитие.

(2) Застраховащият е длъжен  да разясни на застрахованите правата и задълженията им по договора за застраховка, как-


то и да ги запознае с настоящите Условия.

(3) За грешно изчислени от застрахования или  неправилно внесени от него  вноски  от застрахователната премия, както и за несвоевременно получени суми и обезщетения застра- хователят  не дължи лихви.

(4)  Възникналите по  застрахователните договори  спорове между застрахователя, от една  страна, и застраховащия или застрахованото лице  – от друга,  се уреждат  по доброволен начин. В случаите,  когато  споровете не могат  да бъдат  уре- дени  по  доброволен начин, се  решават по  съдебен ред  от компетентен български съд.

Промени на Настоящите условия

Член 41. Настоящите условия  могат да бъдат допълвани или променяни, но промените имат  сила  към съответен застра- хователен договор само  тогава,  когато  се основават на пис- мена  договореност между  страните, отразена в застрахова- телната полица или в добавъци към нея.

(2)  С влизане в сила  на  настоящите условия  се прекратява валидност та на  условия  по  застраховка „УНИКА за  нашето здраве“ в сила от 07.10.2013 г

 

 

 

 

 

 

Настоящите Общи условия  са приети с решение на Управителния съвет на ЗК „УНИКА Живот” АД от 02.02.2016 г., влизат в

 

сила на 04.04.2016 г.

 

Total Views: 5422 ,